COVID-19不同時間段CT影像學動態變化及臨床相關性

舒恩芬 楊偉斌 周剛 舒錦爾 徐浩侃 紀建松

2019年12月湖北省武漢市陸續發現新型冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）患者，并在短時間內迅速蔓延至全國各地［1］。目前，COVID-19患者臨床確診主要依據病毒核酸檢測，其特異性比較強，但敏感性差，易出現假陰性或假陽性［2-3］。最新研究表明，CT對COVID-19患者的診斷具有較強的靈敏度，確診患者的CT陽性率>90%，這對于COVID-19患者的診療及防控有重大意義［4-5］。薄層高分辨率CT（HRCT）已被推薦為COVID-19患者首選篩查和診斷的主要方法，其能精確顯示病變細微結構及時評估病變嚴重程度，為臨床診療提供重要參考價值。本文探討COVID-19患者在發病不同階段CT影像學特征的動態變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月至2月麗水市中心醫院、黃岡市中心醫院、金華市中心醫院69例經臨床核酸檢測確診的COVID-19，均有完整的臨床和影像學資料。納入標準：（1）臨床核酸檢測（RT-PCR）陽性；（2）CT 檢查 >3 次；（3）初次檢查在發病 1～4d；（4）無其它病毒感染。排除標準：（1）臨床分型輕型患者；（2）發病>4d后行CT掃描檢查；（3）胸部CT圖像質量不佳，未達到鑒別診斷標準。最終納入COVID-19患者60例，男34例，女26例；平均年齡（45.7±14.5）歲。

1.2 方法 收集并記錄所有患者流行病學史、既往病史（高血壓、糖尿病、心血管疾?。?、臨床癥狀（發熱、寒顫、干咳、咳痰、肌痛或疲勞、頭暈或頭痛、腹瀉、乏力、鼻塞流涕）、實驗室檢查（白細胞計數、淋巴細胞計數、C-反應蛋白）。（1）胸部CT掃描及圖像重建：3家醫院分別使用西門子SOMATOM Force CT掃描系統（SOMATOM Force CT，西門子，德國）、GE Optima CT540 CT掃描系統（GE醫療，美國）以及Brilliance16 CT掃描系統（飛利浦醫療，美國）行胸部CT檢查，掃描范圍從肺尖至肺底，重建層厚1mm，層距0.7mm，設置合適的管電壓、管電流、窗寬、窗位等參數，掃描結束后將薄層圖像數據傳送至工作站進行冠狀位和矢狀位重建，重建層厚和間距均為1mm。（2）CT圖像分析：由2名具有>10年工作經驗的主任醫師分別對入組的60例患者圖像進行分析并記錄以下病灶特征：①病變部位、分布（單側肺或雙側肺、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉、肺葉個數、胸膜下分布、沿支氣管血管束分布）；②病灶數目；③病變形態（斑片狀或條片狀、大片狀、類圓形）；④病變密度（磨玻璃、磨玻璃伴間隔增厚、磨玻璃伴實變、實變）；⑤細網格征；⑥血管增粗；⑦空氣支氣管征；⑧結節伴暈征；⑨反暈征；⑩其它（有無胸腔積液、縱隔淋巴結腫大）。當2名醫師的診斷意見出現分歧時，由第3名主任醫師裁定，達成共識。同時，比較60名患者在發病不同階段的影像學特征變化，明確病變大小、數量、分布、密度、特征性影像征象的演變情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料以n（%）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 60例患者一般資料分布 見表1。

表1 60例患者一般資料分布［n（%）］

2.2 CT影像學特征動態變化分析 見表2、圖1。

表2 COVID-19患者影像動態變化特征分析［n（%）］

圖1 COVID-19患者CT影像圖

3 討論

本資料顯示，95%患者有明確武漢旅居或感染患者接觸史，麗水、金華患者幾乎均為武漢輸入型病例。COVID-19病情變化快，肺泡細胞損傷，短期內肺泡腔內見漿液、纖維蛋白滲出物及透明膜形成，滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞，第二階段病變發展迅速，需短期隨訪復查。第三階段（≥14d），大部分患者好轉，肺組織修復見纖維組織增生。少數患者無基礎病的情況下，可出現急性呼吸窘迫綜合征，推測與患者體內的“炎癥風暴”有關。重癥患者可在發病1周后出現呼吸困難或低氧血癥，表現彌漫性肺瘀血、肺水腫、肺泡壁透明膜形成，出現呼吸窘迫綜合征（ARDS）［4］。本組患者均得到有效治療，無死亡病例。在實驗室檢查方面主要是病毒感染的血象特征，抗菌藥物治療無效。研究表明淋巴細胞減少是COVID-19患者常見特征，可能與疾病嚴重程度和病死率相關的關鍵因素。本組病例4例WBC增高，可能合并細菌感染。多數患者CRP水平升高，本組病例升高45%，正常55%，存在一定偏差，可能與樣本量較少有關。

在CT影像表現方面，本組患者第一階段為雙肺單發或多發斑片狀、類圓形磨玻璃影，部分磨玻璃伴實變，少數見大片狀實變影6例（10%），部分類圓形結節伴暈征。96.7%位于胸膜下或者緊貼胸膜，93.3%沿支氣管血管束分布，以兩肺下葉多見；形態以楔形多見，多個病灶大小與肺小葉面積相仿，且不以肺段分布，胸膜下病灶長軸與胸膜平行。根據王福生院士團隊的病理解剖報告，該病毒顆粒較小，直接到達肺外周皮層小葉，導致肺泡上皮損傷，肺泡隔血管充血、水腫，早期形成以小葉為基本單位的磨玻璃密度影。COVID-19以間質改變為主，63.3%的患者在CT上表現為細網格征，提示小葉內間質增厚；40%的患者出現血管增粗征，提示血管周圍間質水腫，并非血管內徑增粗；33.3%的患者呈現空氣支氣管征，表明病毒主要累及外周間質，支氣管影響不大，且無壞死，黏液少。早期少數呈大片狀實變影，可能與病毒濃度高及機體對該病毒引起的炎癥反應強烈有關［5］。當疾病進展至第二階段，50%的患者病變進展，33.3%的患者病灶逐漸吸收，16.7%的患者變化不大。CT表現為：（1）數目明顯增多，在發病第1～4天，60例患者中胸部HRCT圖像共發現了526個病灶，第5～13天病灶842個，較前明顯增加；（2）范圍擴大，60例患者中雙側肺受累50例（83.3%），較前增加12例。右肺上葉較前增加10例，左肺上葉較前增加14例，病變好發兩肺下葉，5個肺葉累及30例（50%），較初期增加16例；（3）病灶分布由外周向中央推進，也可呈反蝶翼狀分布，密度增高不均勻，部分實變；（4）密度增高，磨玻璃影密度變實，實變成分為肺泡腔內聚集大量纖維蛋白滲出液，實性病灶內見空氣支氣管征，部分結節暈征及反暈征，細網格征進展，有2例患者伴發少量胸腔積液。進展期肺內表現為磨玻璃影、實變、結節等多種性質病變混合存在，可有纖維灶形成。大多數病例9～13d達高峰，有3例發展為重癥期，表現為雙肺彌漫性病變，大范圍肺組織實變，少數呈”白肺”表現，“空氣支氣管征”較常見，可伴支氣管擴張，肺紋理扭曲。發病第二階段是病情的關鍵節點，當肺內病變以磨玻璃為主，病變變化迅速，應縮短復查時間；當肺內出現實變影，復查可見病變向磨玻璃影轉變或消失；當肺內出現纖維條索為主，表明病灶開始吸收、修復。當疾病發展至第三階段，81.6%患者吸收，13.3%患者變化不大，5%患者病變進展。大部分病灶完全吸收，部分患者留有纖維索條等瘢痕組織。但也有部分病灶吸收好轉，又出現新的其它病灶，這可能是部分肺組織炎癥反應滯后或機化所致。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎不同發病時間的影像動態變化具有一定特征，可準確反映病變演變及轉歸過程，對于臨床療效和病程評估有較大價值，尤其是第二階段大范圍實變、磨玻璃改變，提示病情向重癥期轉變可能，及時調整治療措施，早期治療干預，防止呼吸窘迫綜合征的發生，可改善患者預后。