不同CISS分型急性缺血性卒中患者早期神經功能惡化相關影響因素分析

徐雷 齊江彤 陳偉良

急性缺血性卒中（AIS）是最常見的卒中類型，占全部卒中發病的60%～80%，具有高發病率、致殘率及病死率等特點［1］。AIS中的早期神經系統惡化（END）也稱進展性卒中，指疾病在早期階段癥狀的持續進展和神經功能損傷的逐漸惡化。不同研究報道的缺血性卒中END發生率差異較大，介于10%～40%［2］。其差異性包含多方面的因素，如AIS后初始評價時間、END的診斷標準不同等客觀因素；另外，缺血性卒中存在不同亞型，各種亞型的病因及機制不同也造成END發生率不同。本文對不同CISS分型AIS患者早期神經功能惡化相關影響因素進行分析，探討影響END發生可能的相關危險因素，為其臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年12月本院收治的AIS患者299例，符合中華神經科學會1996年制定的腦卒中診斷標準［3］，并經頭顱核磁共振檢查診斷證實。其中男197例，女102例。（1）納入標準：①符合腦卒中的診斷標準；②選擇發病<24 h入院。若患者晨醒發現癥狀，以夜間入睡時間作為起病時間；③入院期間完成頭顱MRI、頭顱CTA、頸動脈彩超、動態心電圖、心臟彩超、血糖、甘油三酯、高密度膽固醇、低密度膽固醇等檢查。（2）排除標準：①合并嚴重心、肝、腎功能不全；②腦卒中合并出血；③有精神疾病患者。

1.2 方法 收集入組患者一般情況，包括患者性別、年齡、體重、入院時收縮壓、入院時舒張壓、既往史（吸煙、酗酒、房顫、高血壓病、糖尿病）；實驗室檢查：空腹血糖、低密度膽固醇、高密度膽固醇、甘油三酯；輔助檢查：頭顱MRI、頭顱 CTA、動態心電圖、心臟彩超、頸動脈彩超等。所有入組患者入院及入院前3d每天行NIHSS評分（如病情變化隨時進行NIHSS評分）。根據入院后NIHSS評分變化分為END組和非END組（END診斷標準：AIS患者發病72h內NIHSS評分增加≥ 3分［4］）。其中 END組 90例（30.1%），非 END組209例（69.9%）；根據臨床資料對END組按CISS分型進一步分組：大動脈粥樣硬化型（LAA）42例（46.7%）、心源性卒中（CS）22例（24.4%）、穿支動脈型（PAD）18例（20%）、其他原因型（OE）3例、不明原因型（UE）5例。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響END發生的相關危險因素分析 299例AIS患者中，END患者90例，非END患者209例；兩組間年齡、性別、體重、飲酒、吸煙、入院收縮壓、入院舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、高密度膽固醇差異均無統計學意義；兩組間高血壓病、糖尿病、入院時NIHSS評分、頸動脈狹窄、房顫、低密度膽固醇比較差異均有統計學意義（見表1）。多因素Logistic回歸分析，以早期患者神經功能惡化為應變量（是為1，其余為0），以高血壓病、糖尿病、入院時NIHSS評分、頸動脈狹窄≥50%、房顫、低密度膽固醇為自變量，將單因素模型中顯著的變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病、入院時NIHSS評分、頸動脈狹窄≥50%、房顫、低密度膽固醇是獨立危險因素（見表 2）。

表1 END患者發病風險單因素分析［n（%）］

表2 END患者發病風險多因素分析

2.2 CISS分型的END危險因素分析 99例END患者，大動脈粥樣硬化型（LAA）42例（46.7%）、心源性卒中（CS）22例（24.4%）、穿支動脈型（PAD）18例（20%）、其他原因型（OE）3例、不明原因型（UE）5例；對入組患者CISS分型的危險因素進行統計學分析（UE、OE組樣本量過少不做統計），結果顯示：LAA組發生比例最高（46.7%）；房顫、NIHSS評分在CS組占比最大；低密度膽固醇、頸動脈狹窄≥50%在LAA組發生比例最大；糖尿病在PAD組比例最大（見表3）。

表3 CISS分型間危險因素差異性分析［n（%）］

3 討論

END具有發病率高、危害程度大的特點，其發生機制比較復雜，臨床研究已有很多報道。目前較廣泛認為，END可能與以下幾種機制有關：（1）側支循環不良；（2）腦水腫；（3）卒中復發；（4）梗塞后出血性轉化；（5）癲癇發作、（6）早期治療不當。其中側支循環形成不良可影響缺血半暗帶代謝，使缺血半暗帶體積增大，似乎是END最主要的機制［5］。本組AIS患者299例，90例住院3d內發生EDN，END發生率為30.1%，與以往報道相符。

本資料結果表明，糖尿病是END的獨立危險因素（OR 3.664，95%CI，1.729～7.765），并在 PAD 組發生比例最大，這與國內外的多項研究相符。既往Megherbi等研究報道，與無糖尿病病史的AIS患者比較，存在糖尿病病史的AIS患者出現更嚴重的癥狀和體征，以及相對較大的神經功能缺損［6］。另有研究指出糖尿病病史是AIS患者病情惡化發展為END的獨立危險因素［7］。其原因考慮糖尿病患者自身大小血管調節功能明顯降低且側支循環不足，一旦發生AIS，患者病變部位腦組織無充分血供，無氧代謝增加，進而使缺血腦組織內乳酸堆積、血腦屏障破壞；而且糖尿病患者本身的高血糖對缺血性腦組織就有毒性作用，易促使腦組織腫脹，加重腦組織的損害，導致神經功能缺損。

本資料結果表明,低密度膽固醇、頸動脈狹窄≥50%是END的獨立危險因素，并在LAA組發生比例最大。頸動脈狹窄其可能機制在于：頸動脈狹窄后，大腦血液供應不足，遠端腦血管處于低灌流狀態［8］。當血管輕度狹窄時，機體可以自身調節保證大腦組織的供血量。當血管狹窄逐漸加重時，末梢灌注壓就會不斷下降，腦組織的供血量得不到正常供應，導致AIS發生，出現神經缺血癥狀；而發生END患者的梗死部位多發生在側腦室體旁、分水嶺區［9］，是側支循環不足的區域，頸動脈的嚴重狹窄造成遠端灌注壓偏低，使缺血灶周邊的半暗帶擴大，梗死范圍加大，導致END發生。而脂代謝異常與頸動脈狹窄的發生發展存在密切聯系。其中低密度膽固醇（LDL-C）被證實與頸動脈狹窄病變發生發展關聯最為緊密［10］。LDL-C在其它高危因素誘導下形成并釋放入血大量氧自由基，對動脈血管內皮具有一定的毒性作用，而且諸多細胞因子對其刺激下導致動脈局部形成硬化斑塊，加重動脈血管狹窄程度［11］，進而間接增大AIS患者END的發生。

本資料結果表明，房顫、入院NIHSS評分是END的獨立危險因素。房顫END發生（OR 3.210，95%CI1.386～7.436），并在CS組發生比例最大，這與Lamassa等［12］研究相一致。其原因考慮為腦栓塞的發生均是即刻發生的，因此在栓塞發生前，腦組織未形成新生血管的時間，側支循環建立不充分，使缺血性腦組織范圍持續擴大，導致癥狀進行性加重；且附壁的血栓易在血流的沖擊下反復脫落，使更多的腦動脈出現栓塞，導致END的發生。CS組中入院NIHSS評分為END的獨立危險因素（OR 1.951，95%CI，1.616～2.354）；其原因考慮為高NIHSS評分本身意味著患者病情重，梗塞面積大，而房顫等心源性栓塞多形成體積較大附壁血栓，栓子的大小決定房顫所栓塞的腦血管常均較大，造成大面積腦栓塞，而大范圍的腦栓塞勢必出現大范圍的腦細胞水腫，嚴重腦細胞水腫加重腦功能受損，導致神經缺損癥狀進一步加重，出現END；這與Karepov等［13］研究相一致。

綜上所述，AIS患者中END發生的原因多種多樣，對END患者進行病因分型，進而對不同類型所存在的不同危險因素進行有針對性的早期干預，有利于減少AIS患者END的發生，進而改善預后。本文樣本數量及觀察指標有限，降低結論的可靠性，需今后工作中更多的研究證實。