HIFU與MTX聯合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的預后分析

楊文娟 周麗仙 許正芬 林益琴

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋養細胞種植于前次剖宮產瘢痕處，發病率較低，隨著近年剖宮產率的上升，CSP的發病率也在逐漸上升［1］，甲氨蝶呤（MTX）肌內注射殺胚治療后行宮腔鏡治療是CSP常用的治療，高強度聚焦超聲（HIFU）可以產生高壓及沖擊波，使組織壞死、液化吸收，相當于在體外進行手術［2-3］，目前已較多用于 CSP 清宮術前輔助治療［4］。本文探討MTX與HIFU預處理后行宮腔鏡治療CSP在預后及再生育方面的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月本院54例CSP患者的臨床資料，所有患者均經彩超確診為CSP。診斷標準：（1）宮腔內無妊娠物；（2）宮頸管內無妊娠囊；（3）妊娠囊生長在子宮峽部前壁；（4）絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線。根據末次月經及超聲檢查結果確定孕齡。按照不同治療方法分為MTX組（29例）和HIFU組（25例）。其中MTX組和HIFU組患者無生育要求為12例及10例，其余32例患者有生育要求或未嚴格避孕，有明確的妊娠結局（正常宮內妊娠，稽留流產，重復切口妊娠及不孕）。兩組患者在年齡、孕次、剖宮產次數、停經時間、術前血HCG、孕囊距離漿膜層的厚度比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 所有患者入院后行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查排除手術禁忌。MTX組患者肌內注射MTX 50mg/m2，3d后復查血HCG，下降明顯后行宮腔鏡手術。HIFU組先采用高強度超聲儀（深圳普羅惠仁公司生產，PRO-2008型）聚焦治療，2～3d后再行宮腔鏡手術終止妊娠。HIFU治療前禁食、留置導尿、腹部皮膚脫氣脫脂，治療深度設為166mm，機載B超確定妊娠孕囊的位置、大小形態及血流情況，掃描并確定好輻照層面，層間距設為4mm。治療輻照功率：280～300W，輻照區域為孕囊，重點區域為孕囊子宮切口種植處，術中注意保護膀胱。治療層面結束后用彩色多普勒對孕囊血流進行分級，如彩色多普勒提示孕囊血流為II～III級，胎心未消失，則需重復治療，直至彩色多普勒提示孕囊血流為0～I級。術后常規予0.9%氯化鈉注射液1500ml膀胱沖洗。治療后2～3d行宮腔鏡手術。兩組患者均行宮腔鏡手術，手術由長期從事宮腔鏡操作的醫師完成手術，宮腔鏡手術時膨宮壓力13～15kPa，電凝功率30～60W。宮腔鏡手術后第2天，測定血常規及血β-HCG水平。

表1 兩組患者術前一般情況比較（）

表1 兩組患者術前一般情況比較（）

組別 停經時間（d） 孕次（次） 剖宮產次數（次） 年齡（歲） 術前血HCG水平 距離最近剖宮產的時間（月）孕囊距漿膜層的厚度（mm）MTX 43.65±7.08 3.7±0.86 1.4±0.5 32.58±4.74 50944.65±40736.48 8.10±4.82 2.82±0.98 HIFU 44.86±5.88 3.63±1.06 1.29±0.46 33.38±5.45 37353.20±46281.60 7.10±4.39 2.76±1.63 P值 0.53 0.80 0.46 0.62 0.30 0.48 0.89

1.3 觀察指標 手術前后血HCG及血紅蛋白（HB）的變化、住院時間及費用、術后每周復查血β-HCG，直至HCG轉陰、月經恢復正常時間。相關生育結局，包括正常宮內妊娠、稽留流產、再次CSP及不孕發生率，以及術后從未避孕至首次宮內妊娠的發生時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較用Fisher確切法檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后情況比較 見表2。

2.2 兩組患者再生育情況比較 MTX組患者有生育要求17例（58.6%），HIFU組有生育要求患者15例（60.0%），余患者無生育要求均采取避孕措施，兩組患者術后再生育情況，隨訪最長52個月，最短14個月，MTX組宮內妊娠率、稽留流產率、再次CSP率、宮外孕率及不孕率分別為50%，25%，6.25%，12.5%，12.5%，HIFU組宮內妊娠率、稽留流產率、再次CSP率、宮外孕率及不孕率分別為66.7%，13.3%，6.67%，6.67%，6.67%，兩組患者在術后再生育情況差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者預后情況比較（）

表2 兩組患者預后情況比較（）

組別 術后血HCG的變化 血紅蛋白的變化 住院天數（d） 費用（元） 術后血HCG恢復正常的時間（周） 術后恢復月經的時間（月）MTX 36712.25±27372.28 14.60±7.59 9.30±3.05 7012.55±797.65 4.83±1.55 2.20±0.95 HIFU 31285.41±40231.58 14.63±7.74 6.67±1.93 9047.25±1354.99 4.20±1.36 2.38±1.17 P值 0.37 0.14 0.001 0.00 0.624 0.594

2.3 兩組患者術后首次妊娠時間比較 見表3。

表3 兩組患者術后首次妊娠時間比較［n（%）］

3 討論

CSP是一種特殊的異位妊娠，是指剖宮產后再次妊娠時，孕囊著床于瘢痕處，隨著近年剖宮產率的上升，CSP發病率也逐漸上升，其屬剖宮產遠期術后并發癥之一，由于瘢痕處肌層相對薄弱，故在胚胎發育過程中易出現子宮破裂大出血等意外，對患者生命造成巨大威脅，因而對于確診CSP 應立即終止妊娠。對該病的治療主要目的是殺死胚胎、排出妊娠組織、清除病灶、控制出血、保留患者的生育功能。

由于瘢痕處肌層薄弱且纖維結締組織多，絨毛種植于瘢痕處不易剝離，加之此處缺乏肌纖維不能有效收縮，故直接刮除妊娠組織會導致斷裂血管開放不能自行閉合，從而引發術中、術后大出血［5］，應用MTX進行妊娠組織清除前預處理是比較經典的治療方法，MTX是一種拮抗葉酸類抗細胞代謝類藥物，通過阻止DNA合成和滋養細胞的分裂，達到殺死胚胎的目的［6］。HIFU是近年來新興的一種體外無創治療的新技術，目前已廣泛應用于各種良、惡性腫瘤的治療［7］。隨著HIFU 治療技術的不斷發展，近年來開始逐漸將HIFU應用于CSP的治療［8］。HIFU治療技術關鍵是其設備在焦點區可形成較高的聚焦超聲能量，HIFU能將超聲能量聚焦于孕囊處，使孕囊及周圍組織的溫度瞬間達到60～100℃，進而導致該處組織凝固性壞死，不僅可以殺滅胚胎、限制孕囊的生長，同時還可以減少孕囊及周邊組織的血液供應，從而滅活周圍植入組織的蛋白活性，而對周圍正常的組織無明顯影響。但如焦點區與病灶偏移或焦區不在病灶處，將會對正常組織造成損傷［9］。本資料中MTX組29例患者及HIFU組25例患者治療成功率均為100%，未發生大出血及更改手術方案，故MTX肌注及HIFU作為宮腔鏡操作前預處理是有效的，能在術前殺死胚胎并有效減少局部血供，為宮腔鏡手術提供保障。目前宮腔鏡使用比較普遍，相比傳統清宮術，宮腔鏡能較準確的觀察病灶的大小、位置，清除病灶效果明顯提高，避免過度損傷子宮內膜，有效保護生育能力［6］。在本資料結果顯示，術后兩者血HCG及血紅蛋白的變化、月經及HCG恢復正常時間差異無統計學意義，但HIFU組費用明顯高于MTX組，住院時間短于MTX組，差異有統計學意義。

由于CSP患者均已生育，故再生育愿望不強烈，MTX組為55.2%，HIFU組為60.0%，比較兩組患者再生育情況如宮內妊娠率、稽留流產率、再次CSP率、宮外孕率及不孕率差異無統計學意義（P>0.05），但HIFU在術后18個月時累計宮內妊娠率達80%，而MTX組<40%，HIFU組術后首次妊娠時間明顯早于MTX組，原因可能在于MTX組患者懼怕MTX藥物毒性，故而推遲生育時間，因而，對于生育愿望急迫的患者HIFU聯合宮腔鏡治療更存在優勢。