環(huán)形激光在表淺大隱靜脈主干閉合術中的應用效果觀察

梁超 金新東 沈森平 金彩飛

下肢靜脈曲張是血管外科常見病，系下肢靜脈瓣膜功能不全所致［1］。我國大隱靜脈曲張發(fā)病率較高，并隨年齡增長而增加，女性發(fā)病率（25%左右）高于男性（15%左右）［2］。大隱靜脈曲張早期臨床表現(xiàn)僅出現(xiàn)彎曲的靜脈突起，隨著病情的發(fā)展，會逐漸出現(xiàn)色素沉著、淤積性皮炎、靜脈血栓形成、靜脈炎、潰瘍等嚴重并發(fā)癥［3］。大隱靜脈曲張治療方法有多種，目前微創(chuàng)治療已經(jīng)逐步取代既往傳統(tǒng)手術方式［4］，特別腔內(nèi)熱閉合術（激光和射頻治療）。但其也有局限性［5］。作者采用1470nm環(huán)形激光治療表淺大隱靜脈主干曲張獲得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年7月本院大隱靜脈曲張患者60例，術前B超定位下測量大腿中下段大隱靜脈主干最淺處與皮膚間距離均<0.5cm。

1.2 方法 （1）儀器設備：意大利優(yōu)福通1470nm環(huán)激光治療儀；日本泰爾茂株式會社7F血管鞘；便攜式超聲檢查儀。（2）治療方法：患者術前完善下肢大隱靜脈B超及相關術前檢查。手術采取硬膜外麻醉，麻醉成功后患肢常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下予近膝關節(jié)處穿刺大隱靜脈主干成功，經(jīng)導絲置入7F血管鞘及環(huán)激光光纖，超聲在腹股溝處明確光纖頭端距隱股匯合處約2cm左右，固定光纖，超聲引導下沿大隱靜脈走形在血管鞘內(nèi)注入10ml/mm生理鹽水，再次明確光纖頭端位置，然后啟動環(huán)激光治療儀，設置輸出功率為6～8W，激光閉合大腿段大隱靜脈主干。用點式剝脫及硬化劑注射治療方法處理小腿曲張靜脈，術畢彈力繃帶加壓包扎。麻醉恢復后6h可下床活動，術后3～4d拆除彈力繃帶后復查下肢大隱靜脈B超，穿彈力襪1～2個月，術后1、3個月門診隨訪。

1.3 觀察指標 觀察術前、術后3d及1、3個月患者大隱靜脈B超（大隱靜脈與股靜脈交匯處、大腿中下段及膝下管徑、血流情況），術后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括肢體腫脹、皮膚瘀血、局部灼傷、局部皮膚色素沉著等），下肢局部皮膚外觀恢復情況。

2 結果

術后3d，60例患者均無大腿皮膚瘀血、局部皮膚灼傷、大腿皮膚色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生；復查大隱靜脈B超提示管腔均閉合，無血流信號。術后1、3個月門診復查大隱靜脈B超均未見復發(fā)或再通現(xiàn)象。術后1個月，有15例存在大腿皮膚輕度色素沉著，12例存在大腿皮下硬結。術后3個月，15例大腿皮膚輕度色素沉著、12例大腿皮下硬結未完全消退。

表1 大隱靜脈各段管徑術前術后比較（）

表1 大隱靜脈各段管徑術前術后比較（）

靜脈內(nèi)血流情況術前 7.2±1.1 4.5±0.6 4.6±1.2 見血流信號術后3d 7.3±1.0 4.3±0.7 4.8±0.9 未見明顯血流信號術后1個月 6.5±1.2 4.0±0.6 4.2±1.0 未見明顯血流信號時間 隱股交界處管徑（mm）大腿中下段管徑（mm）膝下段管徑（mm）

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病。下肢靜脈系統(tǒng)可分為3層：深層（位于深筋膜下方）、中間層（位于深筋膜和淺筋膜之間）和皮下層（位于淺筋膜和皮膚之間）。大隱靜脈主干多位于中間層（淺筋膜與深筋膜之間），部分大隱靜脈主干在大腿中遠段穿出淺筋膜，位于皮下層，距離皮膚表面較近［6］。目前流行的腔內(nèi)熱閉合術（主要包括激光和射頻消融），在治療大隱靜脈曲張過程中，因局部溫度較高，在處理表淺大隱靜脈主干時常會灼傷皮膚。因此，表淺大隱靜脈主干的處理是目前大隱靜脈腔內(nèi)熱閉合術的難點。

2006年，1470nm波長環(huán)形激光作為一種新型半導體激光被首次運用于此類手術。Pannier等［7］報道第1例1470nm波長環(huán)形激光治療靜脈曲張的成功病例。環(huán)形激光閉合靜脈的原理是光纖腔內(nèi)傳輸激光，利用光熱作用，損傷大隱靜脈內(nèi)皮細胞，導致細胞壞死和組織凝固，從而閉合曲張靜脈［8］。1470nm環(huán)形激光因較強的水吸收率和組織吸收率，手術僅需6～8W能量，完全不同于對血紅蛋白低吸收的810nm、980nm激光工作模式，能有效控制組織壞死的區(qū)域，避免對周圍正常組織的損害，將血管壁穿孔、灼燒、隱神經(jīng)麻木等并發(fā)癥降至最低［9］。傳統(tǒng)激光因為光纖頭端裸露，直接灼燒組織，易碳化凝固，導致光纖末端瞬間溫度極高。環(huán)形激光光纖為360°環(huán)形出光，能量可均勻分布于血管壁，治療主干效果明顯，術中靜脈血栓發(fā)生率低，可以不同時進行大隱靜脈高位結扎，血管封閉率高［10］。基于上述特點，環(huán)形激光在表淺大隱靜脈主干閉合中的應用有一定優(yōu)勢。此外，環(huán)形激光閉合表淺大隱靜脈主干還需配合良好的腫脹液注射技術。術中在超聲引導下分段經(jīng)皮穿刺大隱靜脈血管鞘，將500ml生理鹽水注入血管鞘內(nèi)，在超聲影像上形成以大隱靜脈主干為中心的“同心圓”結構。注射腫脹液的目的是壓閉靜脈管腔，使光纖與皮膚之間保持距離，降低周圍組織的溫度，避免對周圍正常組織的損害。

環(huán)形激光治療表淺大隱靜脈主干時，其術后大腿皮膚瘀斑、局部皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生率低，僅有少數(shù)患者術后發(fā)生大腿局部皮膚色素沉著。術后1、3個月復查大隱靜脈B超時均未見復發(fā)或再通現(xiàn)象。大腿局部皮膚色素沉著均在術后1個月門診隨訪時發(fā)現(xiàn)。其原因有待進一步研究。此外，由于大部分病例隨訪的時間較短，大腿局部皮膚色素沉著的消退時間還需進一步隨訪觀察。

綜上所述，環(huán)形激光具有獨特的作用機理，配合良好的腫脹液注射技術，對于表淺大隱靜脈主干閉合能取得很好的療效，值得臨床推廣。