關節鏡下同期處理凍結肩合并肩袖損傷對肌力及活動度的影響

沈劍增 凌義龍 陳劍磨 劉運海 劉磊

肩袖損傷是運動醫學領域常見疾病，肩袖損傷會造成患肩活動受限、疼痛及肌力減弱，影響患者運動功能，病程持續發展會造成肩關節粘連，明顯降低患者生存質量［1］。凍結肩合并肩袖損傷的處理方法較多，較為公認的治療策略為肩關節鏡輔助下同期處理病灶和先期行保守治療Ⅱ期行關節鏡下處理肩袖損傷，何種治療策略更為安全有效，尚未形成共識［2］。本文探討同期與分期手術策略對術后患者肌力及活動度的影響程度，以期為臨床決策提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月本院64例凍結肩合并肩袖損傷患者的臨床資料。（1）納入標準：①經MRI等影像資料證實為Neer III級肩袖損傷；②肩關節主、被動活動范圍受限，其中前屈<90°、外展<90°、外旋<35°、內旋<35°。（2）排除標準：①肩袖巨大撕裂；②合并關節盂損傷，如Bankart、SLAP損傷；③既往肩關節有損傷或手術史；④患者依從性不佳，不能嚴格遵照醫囑行功能鍛煉；⑤患者具有嚴重骨質疏松史。根據不同治療策略分為同期組（肩關節鏡下同期處理凍結肩及肩袖損傷）和分期組（Ⅰ期首先行3個月的康復鍛煉、Ⅱ期于肩關節鏡下處理肩袖損傷）。同期組33例，男12例，女21例；年齡36～67歲，平均年齡（51.49±8.16）歲。分期組31例，男13例，女18例；年齡35～66歲，平均年齡（53.48±8.24）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

年齡（歲）組別 n 男/女（n）病程（月）合并癥（n）高血壓 高血糖 類風濕同期組 33 12/21 51.49±8.16 30.52±8.14 13 8 3 3分期組 31 13/18 53.48±8.24 24.62±9.84 16 9 3 1 t/χ2 值 2.43 0.82 0.45 0.29 1.81 P值 0.41 0.46 0.34 0.87 0.22外傷史（n）

1.2 方法 （1）同期組：患者明確診斷后于2周內行肩關節鏡下同期行肩關節松解及肩袖損傷修補術。全身麻醉伴臂叢阻滯，側臥位、患肢外展牽引裝置持續牽引。首先進行肩關節鏡后方入路，在盂肱關節內依次探查滑膜增生、關節囊及韌帶粘連情況。經前入路置入等離子刀頭，按照由上至下的順序依次對前關節囊進行松解，松解部位包括喙肱韌帶、盂肱韌帶。然后將關節鏡及等離子刀頭交換位置，對后側關節囊進行徹底松解。注意松解過程中操作輕柔、視野清晰的情況下細致操作，勿損傷腋神經及關節盂唇。次之采用肩關節外側入路，將關節鏡置入肩峰下間隙，清理增生滑膜及肩峰下骨贅，必要時以磨鉆進行肩峰成形。術中若發現肱二頭肌長頭腱損傷，則于結節間溝處置入導線鉚釘縫合固定。最后清理肩袖撕裂口邊緣，采用雙排縫合技術對肩袖進行修復。（2）分期組：患者明確診斷后首先行3個月正規康復鍛煉，具體為彎腰指地劃圈、肩關節主被動前屈外展、手指爬墻等，周期3個月，鍛煉3次/d，15min/次。經過3個月康復鍛煉后進行麻醉下手法松解結合肩關節鏡下肩袖修補。手法松解具體方法：側臥位、肩肘關節均屈曲為90°，逐漸上舉結合內、外旋增大肩關節活動度，然后進行肩關節外展直至過頭頂，最后肩關節外展伴內收及后伸。重復檢查確定無明顯活動受限，對患者實施肩關節鏡下肩袖修補術，具體方法見同期組。

1.3 術后處理 所有患者術后均佩戴支具保護。術后第1天行“張手握拳”鍛煉，促進血液循環。術后3天起進行肩關節“擺動練習”、“聳肩練習”，即在支具及健側手的保護下前后及左右擺動手臂，向上聳肩，鍛煉過程中以不增加疼痛感為宜，鍛煉后即刻冰敷。術后3周后可進行全范圍的肩關節活動練習。注意練習過程中主動、緩慢。術后6周后可進行推墻俯臥等肌力鍛煉。

1.4 觀察指標 （1）對關節活動度進行測量，包括肩關節前屈、外展、外旋及內旋。測量方法為量角器置于肩關節處，以身體縱軸及上肢縱軸的夾角為活動角度并記錄。（2）肌肉快速測定系統測定各角度下肌力。（3）根據視覺模擬（VAS評分）及美國肩肘外科協會（ASES評分）對患者的疼痛及功能情況進行評估，其中ASES評分最高100分，評分越高功能越好。VAS評分最高10分，評分越高疼痛越劇烈。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件。計量資料用（）表示，兩組比較用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肩關節各動作活動度比較 見表2。

表2 術后3個月及1年各動作活動度比較（）

表2 術后3個月及1年各動作活動度比較（）

時間 組別 n 前屈 外展 外旋 內旋術后 分期組 31 118.43±12.45 117.46±11.38 18.45±3.66 4.12±0.85 3個月 同期組 33 126.97±11.84 128.35±11.76 26.32±3.78 6.71±0.92 t值 6.593 5.274 3.418 2.334 P值 0.012 0.023 0.026 0.042術后 分期組 31 158.76±14.22 159.63±14.39 41.54±5.37 11.75±1.93 1年 同期組 33 163.22±15.06 164.29±15.18 40.63±5.26 11.87±1.98 t值 0.428 0.364 0.485 0.716 P值 0.084 0.116 0.361 0.843

2.2 肩關節各動作肌力比較 見表3。

表3 術后3個月及1年各動作肌力比較（）

表3 術后3個月及1年各動作肌力比較（）

前屈 外旋 內旋術后3個月 分期組 31 4.24±0.49 3.51±0.34 3.69±0.41同期組 33 5.28±0.47 5.28±0.36 4.97±0.39 t值 2.574 2.648 1.892 P值 0.022 0.034 0.026術后1年 分期組 31 7.18±1.42 6.44±1.32 6.95±1.46同期組 33 7.14±1.35 6.38±1.27 6.84±1.43 t值 0.533 0.624 0.882 P值 0.285 0.176 0.364 n

2.3 術后3個月及1年VAS、ASES評分比較 見表4。

表4 術后3個月及1年VAS、ASES評分比較（）

表4 術后3個月及1年VAS、ASES評分比較（）

時間 組別 n VAS評分 ASES評分術后3個月 分期組 31 4.24±0.49 65.51±0.34同期組 33 2.28±0.47 72.28±0.36 t值 2.574 2.648 P值 0.022 0.034術后1年 分期組 31 1.43±0.33 84.21±7.17同期組 33 1.38±0.31 82.43±6.49 t值 0.533 0.624 P值 0.285 0.176

3 討論

凍結肩合并肩袖損傷是運動醫學領域常見疾病，其發病機制尚未完全清楚［3］。文獻顯示，無論是急性創傷或者慢性勞損引起的肩袖損傷均可引起關節內炎性反應、滲出增多，其中炎性介質可引起疼痛反應，造成患者肩關節因疼痛活動受限，進一步造成肩關節廢用性萎縮、關節囊攣縮，加重肩關節粘連［4］。目前肩關節鏡下處理肩袖損傷已經成為共識，該技術切口小、恢復快，符合“快速康復理念”。亦有報道指出，凍結肩合并肩袖損傷患者由于術前長期患肩旋轉功能受限，導致術后活動功能恢復不佳，因此選擇合適的手術時機及治療策略對患者功能恢復有重要意義［5］。

有學者認為分期處理凍結肩合并肩袖損傷有明顯優勢，先期通過功能鍛煉或手法松解使關節囊松弛，適度增加關節活動度，待病情穩定后Ⅱ期行肩袖修補，從而降低肩關節再次發生粘連幾率［6］。但該治療策略療程長，造成患者疼痛時間長，不利于提高患者生活質量，甚至造成部分患者因難以忍受疼痛，強烈要求手術無法完成既定的康復計劃。另外手法松解可能因粗暴操作加重肩袖撕裂，增加手術難度。同時長達數個月的康復鍛煉過程中，患者存在因鍛煉不科學造成延誤最佳治療時機的可能［7］。Eijabu等［8］指出多次手法松解能有效提高肩關節活動范圍，緩解肩關節粘連程度，但疼痛較為劇烈，造成患者滿意度不高。Kanbe等［9］應用關節鏡技術同期行關節囊松解及肩袖損傷，證實該方法可有效緩解疼痛，提高肩關節功能效果。本資料結果顯示，術后3個月隨訪時，同期治療組患者在前屈、外展、外旋及內旋活動度方面較分期治療組明顯增加，術后1年時兩組患者在活動度方面無明顯區別。術后1年隨訪時，兩組患者在VAS疼痛緩解、ASES功能恢復及肌力改善方面，無明顯區別。其主要原因有：（1）術后3個月肩關節鏡下同期處理肩關節黏連及肩袖損傷，可有效抑制痛感，有利于患者活動度的恢復。（2）反復手法松解及功能鍛煉療程較長，肩關節內新生血管形成，內皮細胞增殖過程中前列腺素、腫瘤壞死因子、P物質等炎性介質明顯增高，諸多物質與疼痛密切相關，導致患者因疼痛造成活動受限，功能恢復不佳。術后1年時，兩組患者肩關節內炎性介質趨于平穩，使患者VAS、ASES評分明顯改善。綜上所述，肩關節鏡下同期處理凍結肩合并肩袖損傷短期內恢復快，有利于提高患者生活質量。