FOCUS-PDCA程序在糖尿病患者低血糖管理中的應用

孔利萍 吳清清 葛華英 李修英 喻喆 李益民

截止至2017年，全球約有4.63億成人糖尿病患者，預計到2045年，糖尿病患者可能達到7.002億，而中國成人糖尿病患者達到1.472億［1］。有效控制血糖波動，將成為糖尿病治療的主要任務?？刂蒲请m然能夠預防或延緩并發癥的發生，但發生低血糖的風險也隨之增加［2］。據調查，輕度低血糖的發生頻率為19次/人年，重度低血糖發生頻率為0.8次/人年［3］。糖尿病患者一旦發生低血糖，會造成多系統功能的損害及心理變化，嚴重影響患者精力、軀體角色功能的恢復，甚至會誘發心肌梗死及腦卒中或引起摔傷、骨折等意外傷害，嚴重者可導致死亡［4］。FOCUS-PDCA程序是一種科學的改進質量方法，作為一種成熟管理工具被國內外學者廣泛運用到臨床護理的各個方面。作者將FOCUS-PDCA程序運用在低血糖的管理中，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月本院住院期間發生低血糖糖尿病患者498例。將2017年1月至12月326例作為對照組，2018年1月至12月的172例作為研究組。兩組年齡、性別、病程及治療方案比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 FOCUS-PDCA程序的應用：（1）發現問題階段：2017年我科發生3例糖尿病患者因低血糖導致跌倒，其中3級損傷1例、2級損傷1例、3級損傷1例；個別住院患者低血糖頻發多達10次；低血糖救治流程執行和護理病歷書寫不規范時有發生。（2）組織階段：從糖尿病護理專科團隊中挑選持續質量改進成員，成立了以糖尿病專科護士為主的改進小組，共10人組成，成員均接受過低血糖相關知識的培訓。（3）澄清階段：質量改進小組在查閱大量文獻資料的基礎上自行設計調查表，通過對2017年糖尿病患者低血糖發生相關資料分析發現，內分泌護理單元16位護士低血糖相關知識考核平均成績為（69.13±7.62）分，低血糖處理規范率為64.29%，低血糖患者或家屬對低血糖知識知曉率僅18.92%，住院糖尿病患者低血糖發生率為16.98%。（4）理解階段：運用魚骨圖，通過頭腦風暴，從人、機、料、法、環等方面全面進行原因分析。（5）選擇階段：經過根因分析，確定缺少低血糖救治便捷指引與教育工具、培訓及教育低效性、監管不力為真因。通過頭腦風暴及檢索維普、萬方、中國知網、PubMed等數據庫，運用循證實踐證據評價，選取其中證據等級較高的文獻93篇為參考，確定改進方案。（6）計劃階段：運用甘特圖制訂計劃推行表。依據文獻，結合科室現狀及護理質量要求，確定目標值：護士低血糖相關知識考核均分≥80分；低血糖處理規范率≥90%；低血糖患者或家屬對低血糖知識的知曉率≥60%；住院糖尿病患者低血糖發生率≤10%。（7）執行階段：按計劃組織實施，定期進行資料收集，同時做好質量控制。①制作低血糖處理便捷指引：以《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］低血糖診治流程和中華醫學會糖尿病學分會教育管理學組開發的“中國糖尿病教育標準化項目”低血糖識別和預防為依據，制作彩版低血糖處理便捷指引，并上傳至院內網，方便護士通過e護平臺手機端實時快速查詢及參照執行。②編制彩版低血糖患者教育手冊：包括低血糖定義、表現、危害及預防，列舉了常見15g快速升糖及含糖類食物圖例說明，匯集15g碳水化合物食物重量換算表。內容通俗易懂、圖文并茂，可指導患者或家屬早期識別低血糖，快速正確選擇糾正低血糖食物的種類和量。③添置低血糖救治物資：增加10%葡萄糖液為備用藥，便于科室低血糖救治時使用；同時在院內超市配備葡萄糖片，方便患者需要時購買。④開展多元化的培訓：通過講座對護士進行“低血糖急救流程及相關指南解讀”、“常用低血糖處置食物的選擇及計算”、“院內低血糖的識別及案例分析”等低血糖相關主題的培訓，結合個案討論、典型案例分析等方法激發護士自主學習的熱情。通過工作坊，增加實用性內容如“適宜救治低血糖含有糖類的食物有哪些?15g的量具體有多少?”、“如何閱讀食品的營養成分表?”等培訓。從學習的可及性及便捷性出發，培訓課程結束后還通過掌醫課堂發布，方便護士隨時進行學習鞏固。另外，通過情景模擬，給出不同的案例考察護理人員對低血糖的應急處理能力。⑤優化患者集體教育課程：開設低血糖專題講座，購買常見低血糖救治食品，采用15g碳水化合物實物取代食物模具進行講解。定期組織患者進行小組討論，讓患者互相分享低血糖處理經驗，在提高教學效果的同時，吸引更多的患者參與集體健康教育。⑥統一院內低血糖處理流程：依據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的“低血糖診治流程”制訂院內低血糖處理流程。⑦定期討論，專人收集資料：定期組織小組人員進行討論，了解計劃的推行情況，明確實施的效果，并安排2位質量改進小組成員負責資料的收集、整理與分析。（8）檢查階段：①當班護士通過微信上傳低血糖患者的基本信息；②查檢員進行現場追蹤，查閱護理記錄、訪談醫生、護士、患者或家屬評估低血糖發生情況、患者低血糖相關知識健康教育及知曉情況、低血糖處理的規范情況；③隨機對護理人員進行抽考，考察護理人員對低血糖知識及整改措施的的掌握情況；④隨機抽查低血糖救治物質的儲備情況；⑤定期進行數據匯總分析反饋，征集大家意見，不斷修訂完善整改措施，進行持續改進。（9）執行階段：經護理質量安全管理委員會討論同意后，將低血糖處理的規范情況納入護理單元質控小組每月必查內容。在檢查過程中發現規培護士對低血糖相關知識的知曉率及規范處理率較低，因此將低血糖培訓課程納入規培護士必修課，通過專題講座結合掌醫課堂進行培訓并加強督導。

1.3 效果評價 比較應用FOCUS-PDCA程序前后護理人員低血糖理論知識得分；糖尿病患者低血糖處理規范率；患者或家屬對低血糖知識的知曉率；糖尿病患者低血糖發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。符合正態分布以計量資料（）表示；用t檢驗；計數資料以n（%）表示；用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 應用FOCUS-PDCA程序前后護理人員低血糖理論知識得分比較 見表1。

表1 應用FOCUS-PDCA程序前后護理人員低血糖理論知識得分比較（）

表1 應用FOCUS-PDCA程序前后護理人員低血糖理論知識得分比較（）

低血糖理論知識得分改進前（2017年） 69.13±7.62改進后（2018年） 93.86±4.47 t值 -10.789 P值 0.000

2.2 應用FOCUS-PDCA程序前后低血糖處理規范率比較 見表2。

表2 應用FOCUS-PDCA程序前后低血糖處理規范率比較［n（%）］

2.3 應用FOCUS-PDCA程序前后患者或家屬對低血糖知識的知曉情況 見表3。

表3 應用FOCUS-PDCA程序前后患者或家屬對低血糖知識的知曉情況［n（%）］

2.4 應用FOCUS-PDCA程序前后低血糖發生率比較 見表4。

表4 應用FOCUS-PDCA程序前后低血糖發生率比較

3 討論

FOCUS-PDCA程序已被證實為一種有效的改進工作的策略［6］，應用FOCUS-PDCA程序分析臨床護理工作中低血糖處理的全過程，尋找低血糖發生的影響因素，找出關鍵因素，借助糖尿病護理?？茍F隊組建低血糖管理持續質量改進小組，利用團隊的力量，通過專業的討論和剖析，明確存在的問題，制定相應的干預措施，開展以“低血糖規范管理，降低低血糖發生率”為主題的相關課程，通過線上線下的各種培訓提高護理人員低血糖理論知識水平。本資料結果顯示，護理人員低血糖的相關理論知識得分由實施前的（69.13±7.62）分提高到（93.86±4.47）分，差異有統計學意義，表明通過FOCUS-PDCA程序分析護理人員理論知識培訓的不足，采用新的培訓形式針對低血糖各個知識點開展培訓，能有效提升護理人員理論知識水平。同時，通過建立護理部-團隊-護理單元三級質控體系，加強對低血糖管理的質量控制，由糖尿病護理?？茍F隊成員組成的持續質量改進小組按照計劃對低血糖管理進行專項檢查。本資料結果顯示，糖尿病患者低血糖處理的規范情況較以前有較大改善，實施后匯報醫師率、救治物資選擇正確率及規范記錄率較實施前差異有統計學意義。持續質量改進小組根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》低血糖診治要求，完善醫院低血糖處理的流程規范，制作了簡捷的彩版低血糖處理指引，通過上傳院內網，方便護士通過e護平臺手機端實時快速查詢及參照執行。同時，在信息系統植入低血糖的規范記錄模板，主要包括低血糖的發生時間、患者血糖值、低血糖癥狀表現、是否匯報醫師、處理措施及復測血糖值等情況，在整個持續質量改進過程中，有專人負責檢查、監督及反饋實施效果，不斷進行持續改進，明顯提高低血糖處理的規范率。

根據知-信-行理論，知識是行為的基礎，態度影響行為的轉變［7］。糖尿病患者是否掌握低血糖的相關知識和其低血糖的發生有著密切聯系［8-10］。應用FOCUS-PDCA程序找出患者方面的因素，通過采取有針對性的措施，如編制彩板低血糖教育手冊、定期播放低血糖相關知識的視頻、加強護理人員對低血糖相關知識的健康宣教等有利于提高患者或家屬低血糖知識的知曉率。本資料結果顯示，實施后糖尿病患者或家屬低血糖相關知識的知曉率有較大改善，且差異有統計學意義（P<0.05）。糖尿病患者自身低血糖相關知識的提高，有利于降低低血糖的發生率［11］。隨著患者或家屬低血糖相關知識知曉率的提高，低血糖的發生率由實施前的16.93%下降至9.51%，差異有統計學意義（P<0.05）。內分泌護理單元患者低血糖相關的跌倒事件由2017年的3件降至2018年的0件。但低血糖的發生仍未避免，這可能與治療方案的調整、患者遵醫行為等因素有關，在下一步研究中，將醫師也納入到低血糖的規范管理中，真正做到全員參與，同時進一步加強患者認知，改變認識，以利于低血糖的防治，避免低血糖發生帶來的一系列危害［12］。

低血糖是糖尿病患者治療過程中的一種常見急性并發癥，是強化血糖控制的最大障礙。低血糖的發生不僅會增加患者醫療負擔，且是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。將FOCUS-PDCA程序應用在糖尿病患者低血糖的管理中，提高護理人員低血糖相關知識，加強低血糖的預防宣教，優化低血糖的管理，使糖尿病患者低血糖管理趨于制度化、規范化，為糖尿病患者低血糖的預防和管理提供參考依據，值得在臨床中進一步推廣。