加速康復外科臨床路徑在結直腸癌圍手術期護理中的應用

楊淑娟 裘丹英 賈勤 蔣怡 吳尉

手術創傷通常會產生應激反應，過度應激及炎性反應有可能導致器官功能不全及出現并發癥，嚴重影響患者的康復。丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出“術后加速康復”（ERAS）概念，其理念的核心是減少創傷及應激。目前，多個國家已經系統化執行ERAS流程［1］。加速康復的護理也在患者治療中顯示出重要性［2］。本文探討加速康復外科臨床路徑在結直腸癌圍術期護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析206例擇期結直腸癌手術患者的臨床資料，所有患者無嚴重器官功能障礙，無嚴重營養不良，無伴隨腸梗阻癥狀。2017年2月至7月101例患者為對照組，男56例，女45例，平均年齡61.0歲。2017年8月至2018年1月105例患者為觀察組，男58例，女47例，平均年齡為61.8歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統結直腸癌圍手術期護理：術前禁食12h、禁飲4h；如無禁忌證常規行全腸道灌洗；留置胃管；術中實施全身麻醉加靜脈泵止痛；結腸癌術后尿管留置>3d，直腸癌術后留置>1周；肛門排氣后再進流質；大量全胃腸道外營養；患者自愿活動等。觀察組采用加速康復外科臨床路徑圍術期護理：（1）制定結直腸癌加速康復臨床路徑：根據“嶺南結直腸外科手術麻醉的加速康復外科臨床操作規范專家共識（2016版）”，結合本科室臨床實際，制定結直腸癌圍手術期處理臨床路徑表單。包括主要診療工作、重點醫囑、主要護理工作、病情變異四大項。①術前護理：落實加速康復外科相關措施：術前戒煙2周、戒酒4周；術前營養支持：根據營養風險篩查表（NRS2002）評分≥5分者，行營養支持治療至少7～10d，術前6h可進固體食物，之后禁食；術前進行肺功能評估，指導呼吸運動鍛煉，在常規有效咳嗽深呼吸基礎上鼓勵吹氣球鍛煉，3次/d，5～10遍/次，也可選用呼吸功能鍛煉儀，3～5次/d，訓練10～15min/次，最大吸氣量可達2500ml；統一用Caprini評估表評估血栓罹患風險，遵醫囑予抗凝治療；術前腸道準備：右半結腸癌患者不進行腸道準備，左半結腸癌及直腸癌患者術前常規進食，晚餐后2h口服恒康正清行全腸道灌洗。②手術日護理：加速康復理念主張術前給予葡萄糖以緩解患者的饑餓感，增加肝糖原儲備，減少術后胰島素抵抗及圍手術期的輸液量［3］。采用術前2h進食清飲料300ml（包括清水、12.5%糖水、碳酸飲料、清茶、不加奶的黑咖啡及無渣果汁，但均不能含有酒精）［4］。護送患者到手術室，保持手術室室溫24～26℃，酌情使用保溫毯及液體加溫裝置等預加溫措施，密切監測體溫，有效預防術中低體溫。做好個體化術中液體管理，合理控制輸液總量與速度。不放置鼻胃管。③術后護理：早期活動實施：術后麻醉清醒生命體征平穩后予半臥位，協助翻身1次/2h，指導循序漸進的康復運動：抬臀運動、踝泵運動、床上腳踏機使用。術后第1天患者在充分止痛的情況下即可離床活動。離床前責任護士全面評估患者生命體征、精神狀態及切口情況等，遵循3個半分鐘原則：即床上坐起半分鐘、床沿坐穩半分鐘、床旁站立半分鐘。如無心慌、頭暈、下肢酸脹等癥狀，由雙人扶行、移動輸液架輔助，密切觀察患者面色，重視患者主訴，確保首次離床活動患者安全。（2）早期經口進食實施：術后當天麻醉清醒予試喂水30ml，并囑患者咀嚼口香糖，隨后每2h逐次增加飲水量10ml，至80ml/次，術后24h內飲水總量不>500ml，并觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。術后1d予流質，術后2d加服腸內營養制劑500ml，術后3d患者排氣排便后予半流質飲食，少量多餐。（3）早期拔管：指南推薦術中采用腹腔鏡小切口，不常規放置引流管。術后1d拔除導尿管；微創概念執行好，但對于出血滲出多，腸吻合欠滿意等情況的患者均放置引流管引流。術后第3天無并發癥，腹腔（盆腔）引流管引出液體無渾濁，引流量<10ml即可拔除（經腹會陰聯合直腸癌切除術除外）。同時做好有效的多模式按時鎮痛、病情觀察、用藥管理、基礎護理、排便管理、抗血栓治療、康復指導等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）比較，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用加速康復外科優化措施后，相比傳統圍術期處理方法，術后康復時間明顯縮短，住院費用下降，并發癥減少，見表1。

表1 兩組一般資料比較

3 討論

患者術前加速康復外科理念教育、術后護理康復等離不開護士的緊密配合［5］。護士遵照執行相關措施是促進患者快速康復的重要保證，是減少術后并發癥的關鍵。術前宣教采用板報、手冊和多媒體集體宣教等多種形式，詳細宣教加速康復外科措施，予針對性的心理疏導，使患者和家屬能夠充分理解加速康復外科理念，積極配合和實施加速康復外科的各項措施。研究顯示，機械性腸道準備聯合口服腸道抗生素能夠降低結直腸手術后手術部位感染的發生率［6］。本資料加速康復外科護理患者，根據腫瘤生長部位確定是否行全腸道灌洗，未增加患者脫水、水電解質紊亂及術后腸吻合口瘺、腹腔感染的發生率。呼吸系統管理是執行加速康復外科理念的重要環節且貫穿圍術期全過程，做好術前肺功能評估、呼吸功能鍛煉及術后呼吸道管理對預防肺部并發癥至關重要。本資料中觀察組僅1例86歲高齡的男性患者發生肺部感染。術后鼓勵患者盡早下床活動，有利于患者體力與胃腸道功能恢復，也為患者盡早康復提供身體保證［7］。有研究表明術后早期活動能有效預防腸源性感染及廢用性腸萎縮，改善下肢血液循環，降低腸梗阻及下肢靜脈血栓的發生。本資料中觀察組患者翻身活動、抬臀運動、踝泵運動、床上腳踏機使用執行較好，下床行走術后第1天5～8min，術后第2天10～15min，術后第3天15～25min。經腹會陰聯合直腸癌切除患者術后第5天下床活動，患者腸梗阻發生明顯降低。出院時做好宣教、指導至關重要，尤其是切口周圍皮膚護理、飲食管理、常見消化道癥狀體征的自我管理、造口維護、定期復診等。為方便患者復診及有特殊不適時能及時就醫，建立明確的再入院綠色通道。本院目前由入院準備中心及檢查預約中心統一安排。

快速康復外科是將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據完美結合的概念，需有嚴格的臨床路徑保證實施才能發揮其優勢［8］。需要多學科合作的團隊醫療管理模式，要求醫護人員組織一起學習新知識，參加學術交流會及分享臨床經驗，改變傳統觀念，并共同協商制定統一、規范、連貫性的加速康復外科臨床路徑傳達到各相關科室，以保證優化措施同質化、規范化執行，以免遺漏或未執行。護士積極參與個案的跨學科討論，依據個體差異制定護理計劃，能夠更好地進行綜合護理干預，緩解患者的不適，指導和督促患者進行功能鍛煉，促進患者提高治療的依從性和自我管理能力，更好地配合治療護理，促進患者功能恢復［9］。在多學科協作過程中，使醫護聯系更加密切，促進良好發展。加速康復外科理念并非一成不變，臨床應用需個體化、合理化，并在實踐中不斷優化［10］。高齡結直腸癌患者常合并有基礎疾病，重要器官功能退化，傷口生長慢，愈合能力差，易出現吻合口瘺等并發癥，因此對高齡患者開展加速康復工作應慎重，不宜激進［11］。

加速康復外科圍術期護理能夠縮短患者術后住院時間、減少并發癥、降低住院費用，提高患者滿意度。應用臨床路徑法執行，具有良好的可行性、安全性及有效性，但在執行優化措施時，應全面評估患者主客觀情況，為患者提供安全、有效的優質護理。