“金三角”藥物聯用治療慢性心力衰竭臨床觀察*

樊 娟，張子云

（1. 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000； 2. 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

慢性心力衰竭（簡稱心衰）表現為心臟功能及結構變化，由各種心臟疾病導致，常出現心臟收縮及舒張功能受損，為多種心臟疾病進展的終末期[1]。慢性心衰患病人數逐年增加，已成為我國公共健康領域的重要問題[2]。交感神經系統(tǒng)與腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活在心衰病情發(fā)展過程中起著重要作用[3]。近期心衰治療指南中提出，β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）為治療心衰的“金三角”藥物[4-5]，但有關這3 類藥物聯用治療慢性心衰的報道較少。本研究中回顧性分析了聯用“金三角”藥物治療慢性心衰的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標準；存在慢性心衰癥狀，且經相關實驗室血清指標檢查及影像學檢查證實；對本研究擬用藥物耐受；相關資料完整。本研究經蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：對本研究擬用藥物過敏；血液或免疫系統(tǒng)疾病；精神疾病，不能配合治療；惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取蕪湖市第二人民醫(yī)院2016 年5 月至2019 年5 月收治的慢性心衰患者100 例，按治療方式的不同分為對照組（53 例）和聯合組（47 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予擴血管、利尿及洋地黃類藥物常規(guī)治療。聯合組患者每日口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140780，規(guī)格為每片47.5 mg）1 次，每次11.875 ～47.5 mg；口服螺內酯片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021273，規(guī)格為每片20mg），每次20mg，每日1 ～2 次。按具體情況選ACEI 類或ARB 類中1 種藥物，其中ACEI類選鹽酸貝那普利片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20043648，規(guī)格為每片10 mg），每次5 mg，每日1 次；ARB 類選氯沙坦鉀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20070264，規(guī)格為每片50 mg），每次50 mg，每日1 次。兩組患者均治療6 個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）心臟功能指標。應用多普勒彩色超聲儀測定患者治療前后左心室質量指數（LVMI）、心臟指數（CI）、每搏輸出量（SV）、左室射血分數（LVEF）、心排血量（CO）。2）血清學指標。治療前后采集患者外周靜脈血，離心，取上清液，應用酶聯免疫吸附法測定腦鈉肽（BNP）及C 反應蛋白（CRP）水平。

療效判定[7]：顯效，病情相關體征與癥狀顯著改善，心功能改善2 級；好轉，體征與癥狀部分改善，心功能改善1 級；無效，體征與癥狀未見任何變化，心功能惡化?？傆行?顯效+好轉。

安全性：統(tǒng)計患者頭暈頭痛、惡心嘔吐、心律失常、低血壓、高鉀血癥等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2 至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

心衰不及時治療會加重病情，甚至危及生命。常規(guī)洋地黃類藥物抗心衰治療時雖可穩(wěn)定病情，但對心功能改善作用欠佳[8]。RAAS 的激活在心衰發(fā)病機制中起重要作用，有學者據此提出將β 受體阻滯劑-醛固酮拮抗劑-ACEI 類/ARB 類藥物聯合用于治療心衰[6]。

表4 兩組患者治療前后心功能及血清炎性指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后心功能及血清炎性指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P ＜0.05。

LVMI（g/m2） CI[L/（min·m2）] SV（mL） LVEF（%） CO（L/min） BNP（pg/mL） CRP（mg/L）組別治療前108.54±11.69 109.83±11.34 0.559 0.578治療后98.65±7.36#90.32±8.51#5.249 0.000治療前3.26±0.47 3.15±0.52 1.111 0.269治療后4.53±1.26#5.34±1.09#3.417 0.000治療前52.63±4.26 52.79±4.12 0.190 0.849治療后67.54±4.88#79.33±5.20#11.692 0.000治療前36.29±5.31 36.49±5.18 0.190 0.850治療后49.86±5.32#62.79±6.24#11.184 0.000治療前3.47±0.60 3.52±0.66 0.397 0.692治療后3.96±0.64#4.69±0.87#4.815 0.000治療前治療后對照組（n=53）聯合組（n=47）t 值P 值4 573.89±73.52 4 556.21±69.33 1 273.59±59.33#862.64±35.92#1.233 0.221 41.241 0.000治療前25.85±3.60 25.62±3.71 0.314 0.754治療后16.82±2.88#10.35±2.59#11.752 0.000

本研究中，聯合組總有效率顯著高于對照組，提示3 類藥聯用可顯著提高心衰療效。其中，美托洛爾作為β 受體阻滯劑可下調過快的心率，抑制心肌擴張，改善血壓黏度及心肌氧量，進一步改善心臟受損舒張功能；螺內酯通過改善受損血管內皮功能，促進內皮細胞加快合成一氧化氮，加快血流循環(huán)，并抑制醛固酮活性，緩解心室重構損傷；ACEI 類或ARB 類藥物通過抑制血管緊張素轉換酶活性或特異性結合血管緊張素Ⅱ受體，降低心血管中血管緊張素Ⅱ活性，從而降低血管阻力，增加心排量，改善心臟功能[9]。叢洪良等[10]的研究顯示，β 受體阻滯劑-醛固酮拮抗劑-ACEI 類/ARB 類藥物聯合會導致高鉀血癥等藥物相關并發(fā)癥。但本研究中兩組患者不良反應發(fā)生率相當且均較低，提示3 類藥物聯用不會明顯增加不良反應，與蔣芳萍等[11]的研究結論相似。

WEIR 等[12]認為，RAAS 的激活可釋放多種心肌損傷因子，誘導心肌出現慢性重構及心室功能障礙，從而導致心衰，故治療重點在于阻斷神經系統(tǒng)對內分泌的調節(jié)作用。β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及ACEI 類（或ARB 類）藥物可改善心衰癥狀及抑制心臟功能神經系統(tǒng)分泌作用。陳敏等[13]應用螺內酯治療慢性心衰，通過改善心臟自主神經功能而保護心臟。顧麗萍等[14]研究發(fā)現，中老年冠心病并心衰患者聯用曲美他嗪及美托洛爾可有效延緩心肌重構進程，顯著改善心臟功能。本研究結果顯示，聯合組患者治療后的LVMI 水平顯著低于對照組，CI，SV，LVEF，CO 等水平顯著高于對照組，提示3 類藥聯用共同發(fā)揮保護心臟的作用。其中，美托洛爾通過抑制交感神經興奮性，降低周圍血管循環(huán)阻力，減輕心臟負荷，同時可抑制去甲狀腺素作用，減輕心肌過度氧化程度，降低細胞增生與肥厚發(fā)生率，保護心肌細胞，減少其凋亡；螺內酯可保鉀利尿，抑制神經內分泌系統(tǒng)，減少相關心衰因子釋放，減輕心臟損傷[15]。聯合組患者的血清學指標BNP 和CRP 水平顯著低于對照組，提示患者心臟功能損傷減輕，炎性反應緩解，心衰病情改善，心室重構被抑制[16]。

綜上所述，美托洛爾、螺內酯聯合ACEI 類/ARB 類藥物可有效改善慢性心衰患者的心臟功能，減輕心衰所致炎性反應。