外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定

關鍵詞 外傷性延遲性脾破裂 法醫臨床鑒定 脾損傷等級 脾裂傷等級 影像學資料

作者簡介：成華南，誠泰財產保險股份有限公司臨汾中心支公司。

中圖分類號：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.07.035

法醫鑒定是進行意外傷害事件定性以及索賠的重要憑證，臨床法醫鑒定結果可靠性直接關系到雙方當事人的合法權益。脾臟屬于人體最大的一個淋巴器官，具有造血、濾血、生血、儲血等功能，結合臨床文獻分析，部分交通意外事故、打架斗毆事件中很容易出現脾破裂，不同外力打擊引起脾臟破裂，致使患者表現出左上腹、左下胸劇烈疼痛以及心慌等，治療不及時的情況下可引起患者死亡[1]。部分外傷性脾破裂為延遲性脾破裂，早期容易忽視，通過對外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定分析，便于更好地指導外傷性延遲性脾破裂治療以及維護傷者的合法權益，現就相關資料回顧分析如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

研究對象為2014年2月-2019年8月筆者負責并參與法醫鑒定的30例外傷性延遲性脾破裂患者。其中男性19例，女性11例，年齡22-65歲，平均年齡（37.29？.18）歲。受傷原因：18例交通事故傷害、5例打架斗毆傷害、7例工傷事故。6例在傷后1周出現脾破裂，18例在外傷后2w出現脾破裂，6例在外傷后3w出現脾破裂。所有患者均接受臨床法醫鑒定，法醫鑒定、臨床診治等相關資料均有詳細記錄，患者對本次研究知情。

（二）方法

采用回顧分析方法，對30例延遲性脾破裂患者臨床法醫鑒定結果予以分析，整個包括脾損傷等級鑒定與脾裂傷等級鑒定。詳細方法如下 ：

1.脾損傷等級評估：參照《人體損傷程度鑒定標準》對30例患者予以分析，如果患者脾包膜下存在不超過2m 的小血腫，不需要經過手術治療，小血腫能夠自行吸收，此類損傷為輕傷二級：如果出現大面積脾包膜破裂，脾實質血腫直徑≥2cm，且需要通過明膠海綿予以止血治療，此類損傷為輕傷一級;如果出現的脾實質大面積破裂或者中央性脾破裂，甚至會引起患者死亡，此類損傷為重傷二級。

2.脾裂傷等級評估：綜合脾裂傷程度以及深度作出判斷，其中：只有一個裂口，裂傷長度不足5cm，裂傷深度不足1cm，被膜可見破裂明顯，但沒有出現脫落的為Ⅰ級;裂口數量≥2個，裂傷長度≥5cm，裂傷深度≥1cm，被膜能看到明顯破裂，但沒有出現脫落，脾門沒有出現損傷的為Ⅱ級：存在較多裂口，且不規則，皮門出現明顯損傷或出現離斷則為Ⅲ級;有較多裂口，且裂口不規則，皮門離斷，被膜已經脫落，脾動脈出現離斷則為Ⅳ級。

（三）觀察指標

觀察外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定結果。

（四）統計學方法

采用Excel完成不同患者數據資料分析，計數資料，使用百分比表示。

二、結果

經過法醫臨床鑒定，脾損傷等級中：12例輕傷二級，占到40.00%;13例輕傷一級，占到43.33%;5例重傷二級，占到16.67%。脾裂傷等級14例Ⅰ級，占到46.67%;7例Ⅱ級，占到23.33%;6例Ⅲ級，占到20.00%，3例Ⅳ級，占到10.00%。30例患者中1例死亡，死亡率為3.33%。

三、討論

臨床法醫學鑒定是根據法律鑒定文件，對受傷者或者受害者予以客觀評價，臨床法醫學鑒定中需要明確不同損傷致傷原因、損傷性質、損傷程度、傷殘程度、損傷同疾病的因果關系等，這些都是不同受傷者向相關責任人索賠的法律依據[2]。

脾臟在人體發揮著重要的功能作用，但是在外力作用下會引起脾破裂，部分患者外傷后可出現脾破裂，此類患者的法醫學鑒定較簡單，不過仍有部分患者為外傷延遲性脾破裂，此類患者因為在外傷后沒有及時發現，出現了漏診，可能因為忽視患者病情，增加患者死亡風險。結合臨床文獻資料報道，較多外傷遲發性脾破裂受傷后早期癥狀表現不明顯，尤其是部分患者合并慢性疾病的情況下，遲發性脾破裂的早期漏診可能性更大，同時也增加了臨床法醫鑒定難度[3]。

近年來，通過對外傷性延遲性脾破裂臨床法醫鑒定的研究分析，一方面更早的發現可能存在的延遲性脾破裂問題，便于盡早對患者予以治療，另一方面還能夠根據外傷性延遲性脾破裂診斷，作為患者受傷原因、受傷時間等推測依據，為受傷者的責任認定提供參考。

結合本次文獻研究結果，通過第外傷性延遲性脾破裂予以臨床法醫鑒定，其中脾損傷等級方面：12例輕傷二級、13例輕傷一級、5例重傷二級;脾裂傷等級方面：14例Ⅰ級，7例Ⅱ級，6例Ⅲ級，3例Ⅳ級，患者死亡率為3.33%，提示法醫臨床鑒定能夠對外傷性延遲性脾破裂作出診斷，盡早對患者實施治療，做出相應的責任認定。

結合筆者工作經驗，筆者認為外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定方面需要重視以下問題：

1.病史分析，外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定中需要掌握并明確患者的相關外傷史，如交通事故、打架斗毆或者時工傷意外等，保證不同個體能夠具體問題具體分析。分析患者相關損傷的基礎上還需要重視患者已有外傷史的綜合研判。人體腹部柔軟，如果患者存在相關外傷史，則外傷位置有較大外力作用后，受傷位置可能出現還會影響更大范圍，引起相關損傷。通過對患者傷處周圍區域外傷史分析，便于更好地鑒定外力作用區域的損傷情況;部分患者本身存在外傷史，法醫鑒定中應做好新傷與舊傷的有效區分，明確不同傷之間的聯系等。

2.重視患者臨床癥狀的詢問與觀察。遲發性脾破裂患者受傷早期，由于被膜還處于完整狀態，此階段的癥狀表現缺乏特異性，而且較多患者沒有癥狀表現，這就要求患者受傷并入院治療后，需要每天詢問并觀察患者有無相關癥狀，詳細記錄患者每日出現的癥狀，便于全方位根據掌握評估與判斷患者是否為外傷性延遲性脾破裂;外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定同時還應注意以下問題，比如壓迫性疼痛、肌肉反跳痛、緊張痛、彌漫性疼痛等，而且呈現出持續性疼痛的情況下，可初步確定患者為外傷性遲發性脾破裂，視情況做好綜合處理與干預，避免疾病發展可能威脅到患者生命安全。

3.多種檢查方法的綜合選擇與參考。目前臨床各類醫學檢查技術與手段不斷增加，比如腹部超聲、腹部CT、實驗室檢查等。外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定中，除了重視癥狀表現、外傷史外，還應積極完善各類檢查，比如CT影像學檢查、磁共振檢查、顯微鏡病理檢查、B超檢查等，通過綜合多方面的檢查資料，有助于早期發現外傷性延遲性脾破裂，降低漏診，且及時治療還能夠降低患者死亡風險。

外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定過程中還需要重視法醫鑒定方面的一些知識，保證鑒定的科學性與法律權威性。如在法醫鑒定標準選擇方面，早期交通事故傷害法醫鑒定都參照《道路交通事故受傷人員損傷程度鑒定》（GB 18667-2002），但是該標準在2017年3月23日，國家標準化管理委員會已經公告上述鑒定標準廢止，因而鑒定中應避免使用。當前法醫鑒定中需要以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T 16180-2014）以及2016年4月國家多部門聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》為依據。法醫鑒定中同時包含了受傷者與相關責任人，鑒定中受傷者希望獲得更多賠償，因而可能會選擇更加嚴重的法醫鑒定結果，相反，相關責任人則傾向于輕度或者無嚴重傷殘等，這樣可減少相應的經濟賠償或者相應的法律責任，對量刑選擇至關重要[4]。工傷意外中可參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T 16180-2014）相關標準，但是大多數情況下的鑒定應選擇《人體損傷致殘程度分級》，這樣可保證法醫鑒定的客觀性與權威性，維護雙方當事人的合法權益。鑒定時機的選擇也至關重要，具體的法醫臨床鑒定則需要依據具體外傷類型、患者恢復情況等合理選擇鑒定時機。如果出現新傷與舊傷累及情況，需要分析新傷與舊傷之間的作用，對于新傷直接作用并影響舊傷的需要視情況考慮鑒定結果。臨床法醫鑒定人是負責鑒定的主要人，其綜合素質同樣也會影響鑒定結果，如可能出現臨床法醫鑒定人員私下收紅包，然后對鑒定結果予以傾斜，影響法律公正性，這就要求對臨床法醫鑒定工作人員需要不斷加強業務培訓，提高職業素養，掌握法醫鑒定的相關法律條文，維護法律的公平與正義。

現有研究中也有較多關于外傷性遲發性脾破裂傷者的臨床法醫鑒定報道。季宇龍[5]學者指出外傷性遲發性脾破裂傷者的臨床法醫鑒定中，需要綜合患者腹部外傷史、腹部疼痛表現以及與影像學檢查做出診斷，其中有6例患者沒有達到傷殘，企業均出現不同程度傷殘。李恩宏等[6]指出外傷后延遲性脾破裂的法醫臨床鑒定中需要綜合病理學、影像學、癥狀表現等予以診斷，減少漏診可能;李巧風等[7]指出外傷性遲發性脾破裂傷者臨床法醫鑒定中存在一定的誤診、漏診情況，具體鑒定中需要綜合多方面內容，保證鑒定結果的可靠性。上述研究同本文研究結果具有高度一致性。

依據本文與上述不同學者的研究分析，臨床法醫鑒定中應重視外傷性延遲性脾破裂問題，并不斷總結此類病例的癥狀、影像學資料、鑒定結果等，通過更多資料總結與經驗積累，減少外傷性延遲性脾破裂臨床法醫鑒定中的漏診率。

綜上所述，外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定有較大難度，可能出現誤診情況，實際法醫鑒定中需要重視多種基礎資料的綜合應用，如病史、外傷史、影像學檢查資料、病理學檢查結果等，保證法醫鑒定結果的準確性。

參考文獻：

[1]杜娟.外傷后延遲性脾破裂的法醫臨床鑒定方法與要點[J].法制與社會，2019，12（23）：57-58.

[2]徐意.外傷性脾破裂經血管介入治療的法醫臨床鑒定1例[J].醫學與法學，2019，11（3）：71-72.

[3]崔建.外傷后延遲性脾破裂的法醫臨床鑒定方法及其要點分析[J].智慧健康，2019，5（14）：119-120.

[4]孫金武，胡佐模.分析外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定方法及意義[J].法制博覽，2018（33）：157.

[5]季宇龍.外傷性遲發性脾破裂傷者的臨床法醫鑒定分析[J].中國繼續醫學教育，2018， 10（19）：80-81.

[6]李恩宏，陳永康.外傷后延遲性脾破裂的法醫臨床鑒定分析[J].法制博覽，2016（8）：149-150.

[7]李巧風，毛國軍.外傷性遲發性脾破裂傷者的臨床法醫鑒定分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，2（36）：7502-7504.