籽骨復(fù)位對(duì)足母外翻伴籽骨脫位術(shù)后的影響

楊杰，梁曉軍，王軍虎，李毅，鹿軍，趙宏謀，田鋒

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科診療中心，陜西 西安 710054)

足母外翻是常見的前足病變，常可引起前足疼痛、關(guān)節(jié)退變和畸形。成年人發(fā)病率約23%，老年人群的發(fā)病率高達(dá)35.7%[1]。目前足母外翻的矯形術(shù)式很多，主要都是通過軟組織結(jié)合骨性矯形[2-5]。其中，籽骨脫位的復(fù)位是足母外翻矯形手術(shù)過程中的重要部分，籽骨不能復(fù)位會(huì)導(dǎo)致足母外翻畸形復(fù)發(fā)及籽骨關(guān)節(jié)炎并且影響行走時(shí)的生物力學(xué)[6]。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于足母外翻術(shù)中籽骨復(fù)位的方法報(bào)道很少，大多數(shù)通過外側(cè)軟組織松解來達(dá)到籽骨復(fù)位，但復(fù)位效果欠佳[7]。脛側(cè)籽骨位置(tibial sesamoid position，TSP)是否影響足母外翻術(shù)后影像學(xué)測(cè)量、臨床預(yù)后及復(fù)發(fā)仍有爭(zhēng)議。因此，本研究旨在明確可否通過脛側(cè)籽骨懸吊復(fù)位提高籽骨復(fù)位程度，以及籽骨復(fù)位對(duì)拇外翻矯形術(shù)后臨床和影像學(xué)預(yù)后的影響，并評(píng)估其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入足母外翻伴籽骨脫位患者60例60足，均為女性；年齡27～66歲，平均年齡(46.9±8.17)歲。自2016年1月至2017年12月期間在我院足踝外科診療中心收治的足母外翻畸形伴籽骨脫位手術(shù)患者30例納入A組，在常規(guī)骨性截骨矯形及外側(cè)軟組織松解的基礎(chǔ)上，均采用經(jīng)脛側(cè)籽骨懸吊治療足母外翻籽骨脫位；同時(shí)收集此期間在我科實(shí)施的常規(guī)骨性截骨矯形及外側(cè)軟組織松解患者30例納入B組。A組和B組在年齡和截骨術(shù)式方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。所有患者知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料對(duì)比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足母外翻畸形伴有行走疼痛，保守治療無好轉(zhuǎn)；(2)均為足母外翻初次手術(shù)治療；(3)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎前足畸形患者；(2)并發(fā)內(nèi)科疾病較多，不能耐受手術(shù)者；(3)雙足足母外翻畸形一期手術(shù)治療者。

1.3 手術(shù)方法 所有病例截骨術(shù)式均采用Scarf截骨術(shù)(必要時(shí)加Akin截骨術(shù))，軟組織手術(shù)常規(guī)松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、籽骨懸韌帶和足母收肌長(zhǎng)頭、斜頭。全身麻醉+下肢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，患者取仰臥位，下肢近端上氣囊止血帶。取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露第1跖趾關(guān)節(jié)，適度切除過多的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。自第1～2趾蹼處切口，松解外側(cè)軟組織。常規(guī)Scarf截骨(必要時(shí)加Akin截骨)，用空心螺釘或可吸收螺釘固定。沖洗后，A組用2-0縫線自脛側(cè)籽骨內(nèi)側(cè)緣開始，與背側(cè)關(guān)節(jié)囊“8”字縫合，根據(jù)透視下籽骨復(fù)位良好時(shí)拉緊打結(jié)。B組常規(guī)緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。檢查跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，沖洗縫合傷口。

1.4 影像學(xué)和臨床預(yù)后評(píng)估 分別在術(shù)前和末次隨訪時(shí)，對(duì)足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)、1～2跖骨間角(1～2 inermetatarsal angle，1～2 IMA)、第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(distal metatarsal articular angle，DMAA)和脛側(cè)籽骨位置(tibial sesamoid position，TSP)進(jìn)行測(cè)量。TSP采用了Smith籽骨分級(jí)方法[8]，根據(jù)籽骨與第1跖骨長(zhǎng)軸的位置分級(jí)，脛側(cè)籽骨沒有外移或沒有與長(zhǎng)軸重疊為0級(jí)；脛側(cè)籽骨與第1跖骨長(zhǎng)軸重疊<50%為1級(jí)；脛側(cè)籽骨與第1跖骨長(zhǎng)軸重疊>50%為2級(jí)；脛側(cè)籽骨向外側(cè)完全脫位或已完全脫位至第1跖骨長(zhǎng)軸外側(cè)為3級(jí)。臨床預(yù)后通過AOFAS前足評(píng)分和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月，平均隨訪(14.1±5.34)個(gè)月，兩組患者均達(dá)到骨性愈合，無傷口并發(fā)癥及畸形復(fù)發(fā)。A組1例出現(xiàn)輕度足母內(nèi)收，患者無不適癥狀，未予特殊處理。B組有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥，給予鞋墊治療可緩解。A組和B組組內(nèi)術(shù)后HVA、1～2 IMA、DMAA、AOFAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間手術(shù)前后差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。兩組手術(shù)前后影像學(xué)矯正程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AOFAS前足評(píng)分改善A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。A組和B組術(shù)后TSP均優(yōu)于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組TSP改善程度優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組手術(shù)前后脛側(cè)籽骨位置變化比較(例)

表3 兩組影像學(xué)矯正和AOFAS評(píng)分手術(shù)前后差值

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)和AOFAS評(píng)分比較

典型病例為一32歲女性患者，右足足母外翻畸形伴籽骨脫位。患者右足第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛，無轉(zhuǎn)移性跖痛癥。行Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)、外側(cè)軟組織松解及脛側(cè)籽骨懸吊復(fù)位，術(shù)后TSP明顯改善(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前足負(fù)重正位X線片示TSP 3級(jí)

圖2 籽骨懸吊復(fù)位前后照示TSP由2級(jí)改善為0級(jí)

圖3 術(shù)中用2-0縫線“8”字縫合，透視下復(fù)位籽骨后打結(jié)

圖4 術(shù)后10個(gè)月足正位X線片示TSP 0級(jí)

3 討 論

3.1 籽骨的解剖特征以及懸吊復(fù)位籽骨的解剖基礎(chǔ) 籽骨位于第1跖骨頭下方，分為脛側(cè)籽骨和腓側(cè)籽骨，籽骨間嵴將脛腓側(cè)籽骨分隔開。籽骨對(duì)于負(fù)重狀態(tài)至關(guān)重要，當(dāng)足在步態(tài)的推進(jìn)相時(shí)，籽骨要傳導(dǎo)約身體負(fù)重300%的力量[9]。籽骨的主要韌帶結(jié)構(gòu)包括籽骨懸韌帶(即籽骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶)、籽骨間韌帶和籽骨趾骨韌帶。本研究認(rèn)為當(dāng)足母外翻畸形截骨矯形時(shí)，在充分松解外側(cè)籽骨懸韌帶、足母收肌長(zhǎng)頭、斜頭和外側(cè)關(guān)節(jié)囊的基礎(chǔ)上，內(nèi)側(cè)懸吊復(fù)位脛側(cè)籽骨，通過籽骨間韌帶牽拉腓側(cè)籽骨，這是籽骨可以懸吊復(fù)位的解剖基礎(chǔ)。

3.2 籽骨復(fù)位與影像學(xué)、臨床預(yù)后的關(guān)系 足母展肌、足母收肌和足母短屈肌內(nèi)外側(cè)頭均止于脛側(cè)籽骨和腓側(cè)籽骨，當(dāng)其動(dòng)態(tài)平衡打破時(shí)，會(huì)引起或加速足母外翻畸形。籽骨脫位的復(fù)位是足母外翻矯形手術(shù)過程中的重要部分，因?yàn)樗梢韵隳付糖≈伦隳竿夥瓘?fù)發(fā)的動(dòng)力性作用。TSP應(yīng)該作為常規(guī)術(shù)后療效評(píng)價(jià)、手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)，TSP恢復(fù)得越好，跖骨籽骨系統(tǒng)越能達(dá)到力學(xué)平衡，足母外翻復(fù)發(fā)率就越低。但是目前沒有專門用于籽骨復(fù)位的術(shù)式，本研究旨在通過脛側(cè)籽骨懸吊、牽拉的操作來達(dá)到改善籽骨復(fù)位的目的。Saragas等[10]研究認(rèn)為，足母外翻畸形時(shí)是因?yàn)轷殴穷^脫位而不是籽骨脫位。但是Woo等[11]認(rèn)為，籽骨脫位的位置才是足母外翻畸形及其復(fù)發(fā)的原因，籽骨不能復(fù)位會(huì)導(dǎo)致足母外翻畸形復(fù)發(fā)、間嵴損傷、籽骨關(guān)節(jié)炎并且影響行走時(shí)的生物力學(xué)。籽骨向外側(cè)移位的程度與足母外翻畸形的嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)高度相關(guān)，術(shù)后脛側(cè)籽骨的位置是患者滿意度和臨床功能預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，異常的籽骨位置會(huì)導(dǎo)致較差的臨床預(yù)后[12]。本研究中兩組均無畸形復(fù)發(fā)，但A組影像學(xué)預(yù)后和臨床AOFAS評(píng)分明顯高于B組。目前大量研究認(rèn)為籽骨脫位與足母外翻的發(fā)生、畸形程度和矯形術(shù)后復(fù)發(fā)高度相關(guān)[12-14]。本研究認(rèn)為，通過脛側(cè)籽骨懸吊復(fù)位可以明顯提高籽骨復(fù)位的矯正程度和術(shù)后隨訪的AOFAS前足評(píng)分；同時(shí)，術(shù)后籽骨矯正至Smith籽骨分級(jí)0級(jí)或1級(jí)時(shí)臨床預(yù)后較好。這與Chen等[12]研究結(jié)果一致，其研究認(rèn)為在足母外翻手術(shù)時(shí)，將籽骨矯正至Hardy籽骨分級(jí)Ⅳ級(jí)及以下分級(jí)時(shí)，可以提高患者的功能預(yù)后和滿意度。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為，單純通過Scarf截骨及外側(cè)軟組織松解可以改善籽骨脫位情況，但術(shù)后大部分只能復(fù)位至Hardy籽骨分級(jí)的Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)[15]。

3.3 外側(cè)軟組織松解與籽骨復(fù)位的關(guān)系 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于足母外翻矯形中是否必須行外側(cè)軟組織松解及松解哪些結(jié)構(gòu)、外側(cè)軟組織松解與籽骨復(fù)位的關(guān)系等仍有爭(zhēng)議。Lamo-Espinosa等[16]認(rèn)為，Scarf-Akin截骨可以提供足夠的矯正力度矯正籽骨上方的第1跖骨頭位置，恢復(fù)足母外翻角度和部分籽骨位置，因此外側(cè)軟組織松解是不必要的。Lin等[17]認(rèn)為改良Mcbride術(shù)式足母收肌的松解就可以達(dá)到外側(cè)充分松解，不需要松解跖骨間橫韌帶及籽骨懸韌帶。對(duì)于伴有跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)的足母外翻畸形，行近端第1跖楔關(guān)節(jié)融合矯正拇外翻也建議行外側(cè)籽骨懸韌帶的松解[18]。本研究所有病例均行外側(cè)軟組織松解，松解結(jié)構(gòu)包括：外側(cè)關(guān)節(jié)囊、籽骨懸韌帶和足母收肌長(zhǎng)頭、斜頭，并沒有松解籽骨-趾骨韌帶和跖骨間橫韌帶，因?yàn)榭紤]松解籽骨-趾骨韌帶會(huì)影響第1跖趾關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；而且截骨后將第1跖骨頭外移，跖骨間橫韌帶并不影響脛側(cè)籽骨的復(fù)位。本研究認(rèn)為，足母外翻Scarf截骨固定后，外側(cè)軟組織松解及籽骨懸韌帶的松解只能使籽骨位于松弛狀態(tài)。傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮僅可以輕度改善籽骨-跖骨頭位置，因?yàn)檫@主要以牽拉關(guān)節(jié)囊為主，主要是在水平面的緊縮以矯正足母外翻畸形，對(duì)籽骨冠狀位向內(nèi)牽拉能力較差。通過脛側(cè)籽骨的懸吊復(fù)位，可以在矢狀位上將脛側(cè)籽骨及脛側(cè)-腓側(cè)籽骨復(fù)合體拉向內(nèi)側(cè)，從而提高籽骨復(fù)位的程度。對(duì)于籽骨脫位至2級(jí)或3級(jí)的患者，通過脛側(cè)籽骨懸吊復(fù)位，可以將脛側(cè)籽骨復(fù)位至0級(jí)或1級(jí)，并通過籽骨間韌帶的牽拉復(fù)位腓側(cè)籽骨。對(duì)于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮后籽骨已經(jīng)達(dá)到0級(jí)或1級(jí)的病例不建議行籽骨懸吊復(fù)位，以防止術(shù)后足母內(nèi)收畸形。該方法操作簡(jiǎn)單，可以在同一切口內(nèi)完成操作，無需特殊耗材，使用2-0縫線就可以完成，無需二次手術(shù)取出。

本研究的不足之處主要有：(1)我們只評(píng)估脛側(cè)籽骨與第1跖骨軸線位置的關(guān)系，由于足母外翻時(shí)第1跖骨截骨，籽骨位移的絕對(duì)值并不明確；(2)樣本量較小且隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，需更大樣本的研究或多中心研究進(jìn)一步證實(shí)；(3)本研究對(duì)于足母外翻籽骨移位到底是由于跖骨內(nèi)收還是籽骨外移引起并沒有明確；(4)本研究?jī)H分析了籽骨復(fù)位對(duì)足母外翻術(shù)后影像學(xué)及功能評(píng)分的影響，對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)度未做研究。

綜上所述，我們認(rèn)為通過常規(guī)外側(cè)軟組織松解和脛側(cè)籽骨懸吊復(fù)位可以明顯提高籽骨復(fù)位程度。當(dāng)足母外翻手術(shù)脛側(cè)籽骨復(fù)位至0級(jí)或1級(jí)時(shí)，可以顯著提高臨床預(yù)后AOFAS前足評(píng)分，但對(duì)于HVA、1～2 IMA和DMAA的矯正無明顯影響。