Masquelet技術(shù)治療下肢長(zhǎng)骨骨缺損的肢體功能障礙分析

紀(jì)振鋼，周大鵬，韓天宇，趙勇，劉兵，薛海鵬，解冰，張昊，宋夏楠

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

在骨科領(lǐng)域，骨缺損由多種疾病引起，如骨感染、骨不連、開(kāi)放性骨折、骨腫瘤瘤段切除術(shù)后等。如果骨缺損為超過(guò)4～5 cm的大段骨缺損，無(wú)論是否伴有軟組織缺損，治療難度都明顯增加。法國(guó)醫(yī)師Masquelet等[1]2000年報(bào)告了采用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療長(zhǎng)骨骨缺損，由于其技術(shù)簡(jiǎn)單，特別適合于大段骨缺損、骨缺損伴嚴(yán)重感染及骨腫瘤術(shù)后骨缺損患者，并成為該領(lǐng)域一個(gè)新的研究熱點(diǎn)。Masquelet技術(shù)也成為帶血管蒂骨移植和Ilizarov技術(shù)之外治療骨缺損的又一利器。Masquelet技術(shù)是指I期骨缺損處在體內(nèi)通過(guò)骨水泥占位器誘導(dǎo)形成自體膜結(jié)構(gòu)后，Ⅱ期采用自體松質(zhì)骨移植，從而治療大范圍骨缺損的技術(shù)[2]。筆者采用回顧性病例系列研究分析2012年1月至2019年3月我院收治的52例下肢長(zhǎng)骨骨缺損患者臨床資料，比較Masquelet技術(shù)在長(zhǎng)骨骨干與干骺端骨缺損的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同原因造成的長(zhǎng)骨骨缺損；(2)骨感染；(3)合并軟組織缺損，可行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫系統(tǒng)疾病；(2)心臟病、糖尿病、腦血管疾病等嚴(yán)重合并癥；(3)懷孕或不能配合；(4)病例資料不完整。共納入長(zhǎng)骨骨缺損患者52例，其中男43例，女9例；年齡15～73歲，平均(36.7±4.5)歲。原始受傷原因：交通傷28例，重物砸傷4例，摔傷11例，高處墜落傷2例，軍事訓(xùn)練傷3例，骨腫瘤3例，骨髓炎1例。脛骨28例，股骨22例，腓骨2例。入院時(shí)骨缺損原因：開(kāi)放傷后骨缺損18例，骨髓炎27例，骨不連4例，骨腫瘤2例，骨折1例。術(shù)前行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、X線(xiàn)片、CT等檢查。對(duì)于開(kāi)放性骨折及慢性骨髓炎伴竇道形成者，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，明確細(xì)菌種類(lèi)及敏感抗生素，給予全身應(yīng)用抗生素治療。對(duì)于有軟組織缺損的患者，行清創(chuàng)、封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療，肉芽組織新鮮后行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。本研究獲北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[研倫審第(2017)22號(hào)]。

1.2 治療方法 誘導(dǎo)膜技術(shù)分兩階段進(jìn)行。第一階段首先進(jìn)行壞死骨與軟組織的徹底清創(chuàng)，直至新鮮出血，骨缺損處使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥填充，保持骨缺損局部抗生素骨水泥占位器表面光滑，骨水泥應(yīng)超過(guò)正常骨質(zhì)遠(yuǎn)近端2 cm以上，使用外固定架或內(nèi)固定物臨時(shí)穩(wěn)定肢體。對(duì)于有軟組織缺損的患者，行清創(chuàng)、VSD技術(shù)治療，肉芽組織新鮮且細(xì)菌培養(yǎng)陰性后行骨水泥占位，再行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。6～8周后進(jìn)行二次手術(shù)。誘導(dǎo)膜應(yīng)該仔細(xì)切開(kāi)，徹底取出骨水泥占位器，缺損腔內(nèi)填充自體髂骨松質(zhì)骨粒，仔細(xì)閉合誘導(dǎo)膜，并使用最終的內(nèi)固定物維持肢體穩(wěn)定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前感染患者術(shù)后使用敏感抗生素至傷后6周。無(wú)菌手術(shù)拔出引流管時(shí)停用抗生素。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血D-二聚體變化，臥床患者抗凝至術(shù)后5周。鼓勵(lì)下肢手術(shù)患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮。預(yù)防長(zhǎng)期臥床造成的深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥。

1.4 觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)中、術(shù)后記錄骨缺損范圍、手術(shù)次數(shù)、兩階段手術(shù)間隔時(shí)間及并發(fā)癥情況。出院后1、2、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查正、側(cè)位X線(xiàn)片，并定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、ESR。隨訪期間記錄骨缺損愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況及完全負(fù)重時(shí)間。采用Paley骨折愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈標(biāo)準(zhǔn)：全身及局部癥狀消失，體征檢查陰性，X線(xiàn)檢查提示骨連續(xù)性及完整性良好，負(fù)重行走后無(wú)反復(fù)發(fā)作。

2 結(jié) 果

52例隨訪12～92個(gè)月，平均(41.9±6.7)個(gè)月。骨缺損長(zhǎng)度2～19 cm，平均(6.5±0.3)cm。植骨間隔37～240 d，平均(77.73±5.2)d。47例骨性愈合，Ⅰ期骨折愈合率92.3%，愈合時(shí)間3～20個(gè)月，平均(6.8±0.7)個(gè)月。下肢功能采用Paley骨折愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)31例(59.6%)，良9例(17.3%)，可7例(13.5%)，差5例(9.6%)，優(yōu)良率76.9%?；颊吣┐坞S訪復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、ESR均恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 52例下肢長(zhǎng)骨缺損患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

并發(fā)癥：1例骨折愈合取出內(nèi)固定后再次出現(xiàn)骨髓炎復(fù)發(fā)，仍在治療中。1例淺部感染，通過(guò)換藥方式獲得痊愈。1例植骨后感染再次復(fù)發(fā)，經(jīng)清創(chuàng)后再次誘導(dǎo)膜、植骨后愈合。2例出現(xiàn)植骨區(qū)骨重塑欠佳。2例植骨感染復(fù)發(fā)行截肢術(shù)。2例患者植骨后再次出現(xiàn)深部感染，無(wú)法恢復(fù)正?；顒?dòng)，需要助行器輔助行走。3例活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，1例出現(xiàn)輕微下蹲痛，7例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～45°，3例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～90°，1例行踝關(guān)節(jié)融合，2例踝關(guān)節(jié)輕度屈伸受限。

典型病例為一23歲男性患者，因交通事故導(dǎo)致右脛腓骨骨折于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開(kāi)復(fù)位、人工骨植骨、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后右脛骨干骨折部位出現(xiàn)感染伴膿腫形成，術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)至我院。入院后行清創(chuàng)、原內(nèi)固定物取出、抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。二次術(shù)后8周行清創(chuàng)、抗生素骨水泥取出、取自體髂骨植骨術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，植骨后40個(gè)月取出內(nèi)固定物(見(jiàn)圖1～8)。

圖1 傷后X線(xiàn)片示右脛腓骨粉碎性骨折 圖2 術(shù)后X線(xiàn)片示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定物可靠

圖3 入我院時(shí)患肢大體照 圖4 更換脛骨髓內(nèi)釘，骨缺損處行抗生素骨水泥占位

圖5 二次術(shù)后8周后行植骨手術(shù) 圖6 術(shù)后40個(gè)月右側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸略受限

圖7 術(shù)后40個(gè)月X線(xiàn)片示內(nèi)固定位置良好，骨缺損愈合良好 圖8 內(nèi)固定取出后X線(xiàn)片示骨質(zhì)愈合良好

3 討 論

高能量損傷所致的嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折的骨丟失、骨折術(shù)后感染及骨髓炎造成的大塊死骨切除、骨腫瘤瘤段切除后均可造成骨缺損。有學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將缺損范圍超過(guò)骨直徑50%或長(zhǎng)度超過(guò)2 cm以上的骨質(zhì)缺損稱(chēng)為大段骨缺損[4]。超過(guò)4～5 cm的大段骨缺損，無(wú)論是否伴有軟組織缺損，治療難度明顯增加[5]。研究顯示大段骨缺損占所有住院骨折患者發(fā)病率的0.4%[6-7]。目前常用的治療方法包括帶血管蒂腓骨移植、自體骨或異體骨移植、骨搬運(yùn)或Masquelet技術(shù)[8-9]。Masquelet等[10]指出，誘導(dǎo)膜技術(shù)兩階段理想間隔時(shí)間為4～8周，治療周期整個(gè)過(guò)程需要組織切片進(jìn)行微生物檢查，明確是否存在感染。感染復(fù)發(fā)病例需要對(duì)膜及周?chē)浗M織徹底清創(chuàng)，重回第一階段手術(shù)。植骨采用自體松質(zhì)骨植骨或擴(kuò)髓-灌洗-吸引裝置取骨(reamer-irrigator-aspirator，RIA)，未來(lái)會(huì)發(fā)展為具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)及成骨的材料植骨。缺損的骨愈合不依賴(lài)于骨缺損的長(zhǎng)度。Wen等[11]回顧性分析了317例創(chuàng)傷后長(zhǎng)骨骨缺損的病例，分為游離腓骨組、骨搬運(yùn)組、誘導(dǎo)膜組，各組并發(fā)癥分別為22.6%、25.8%，26.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Masquelet等[1]報(bào)告35例患者中31例獲得骨性愈合，平均負(fù)重時(shí)間為8.5個(gè)月，骨缺損最長(zhǎng)為25 cm。Taylor等[12]回顧分析了69例患者(脛骨35例，股骨16例，其他骨缺損18例)使用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療骨缺損。在平均3次手術(shù)后獲得82.6%骨折愈合率。Walker等[13]報(bào)告9例前臂骨缺損患者使用Masquelet技術(shù)治療，5例患者為急性開(kāi)放性骨折所致，4例為骨折不愈合所致(1例為萎縮性骨不連，3例為感染性不愈合)，平均骨缺損長(zhǎng)度為4.7 cm。8例采用RIA股骨植骨，1例取自體髂骨植骨。結(jié)果是9例患者全部愈合，其中6例3個(gè)月愈合，2例6個(gè)月愈合，1例12個(gè)月愈合。Morris等[14]治療了12例骨缺損患者，其中5例患者愈合，5例患者治療過(guò)程中感染，2例需要截肢。因11例病例為開(kāi)放骨折，作者認(rèn)為開(kāi)放骨折最初清創(chuàng)是影響感染的主要因素。因此，這不是誘導(dǎo)膜技術(shù)本身的問(wèn)題。

誘導(dǎo)膜技術(shù)目前報(bào)道的主要并發(fā)癥有表淺及深部感染[15-16]、髂嵴處疼痛、骨折不愈合、植骨溶解、遲發(fā)性應(yīng)力骨折、肢體長(zhǎng)度差異、關(guān)節(jié)僵硬及足畸形。Hatashita等[17]報(bào)道了7例下肢開(kāi)放骨折，采用誘導(dǎo)膜技術(shù)重建骨缺損，其中1例出現(xiàn)深部感染，經(jīng)歷再次治療后所有患者均獲得骨性愈合。Wang[18]報(bào)告了21例患者使用誘導(dǎo)膜技術(shù)。鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度：7例優(yōu)，10例良，3例可，1例差，優(yōu)良率為81.0%。發(fā)生術(shù)后感染4例，2例保守治療無(wú)效，通過(guò)再次清創(chuàng)好轉(zhuǎn)，沒(méi)有骨移植骨折愈合；另2例經(jīng)過(guò)保守治療后好轉(zhuǎn)，再次行誘導(dǎo)膜后愈合。Gouron等[19]報(bào)道了14例兒童(平均10.6歲)使用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療骨缺損(包括創(chuàng)傷、腫瘤切除、脛骨假關(guān)節(jié))，平均愈合時(shí)間9.5個(gè)月。5例患者出現(xiàn)不愈合(35%)，主要原因?yàn)榧夹g(shù)操作不規(guī)范造成，其中2例重新植骨后愈合，3例更換內(nèi)固定方式后愈合。El-Alfy等[20]報(bào)告了17例骨缺損病例均采用了誘導(dǎo)膜技術(shù)治療，14例患者獲得了骨愈合。下肢長(zhǎng)度丟失不超過(guò)2.5 cm，平均愈合時(shí)間10個(gè)月。并發(fā)癥包括植骨不愈合5例，2例植骨后感染，1例在內(nèi)固定物去除后再骨折，2例在內(nèi)固定移除后再感染，并發(fā)癥沒(méi)有影響到最后的治療結(jié)果。與正常肢體比較，2例患者喪失了10°的踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，3例患者喪失了20°～40°的膝關(guān)節(jié)屈曲。本組2例患者出現(xiàn)植骨區(qū)骨重塑欠佳，考慮為植骨量欠充分導(dǎo)致。2例患者感染復(fù)發(fā)后因經(jīng)濟(jì)原因拒絕進(jìn)一步治療，而選擇截肢。另外2例患者感染復(fù)發(fā)后僅行第一階段治療，因經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)行第二階段手術(shù)，無(wú)法恢復(fù)正常活動(dòng)，需要助行器輔助行走。膝關(guān)節(jié)屈曲受限的主要原因是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)周?chē)钦邸㈤L(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獯罅繐p傷造成伸膝裝置受損。2例脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放傷患者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)輕度屈伸輕度受限，1例患者因脛骨遠(yuǎn)端多次清創(chuàng)、肌肉大量壞死，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能欠佳，而行踝關(guān)節(jié)融合。

目前誘導(dǎo)膜技術(shù)文獻(xiàn)多為病例報(bào)告，顯示骨折愈合率非常高。但關(guān)于肢體并發(fā)癥報(bào)道較少，本研究詳細(xì)描述了下肢骨缺損誘導(dǎo)膜治療后的關(guān)節(jié)功能障礙情況，為后續(xù)改進(jìn)治療及功能鍛煉方法提供依據(jù)。不足之處在于病例數(shù)較少，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效，以便更詳細(xì)分析并發(fā)癥原因，指導(dǎo)治療。