人工主動脈瓣膜功能障礙二次置換術臨床報道及思考

王志盛

瓣膜置換是臨床治療心臟瓣膜病變的成熟技術，可以有效降低心臟負荷，改善臨床癥狀，提高患者生活質量，延長其壽命。隨著人工瓣膜使用時間的延長，術后出現人工瓣膜功能障礙的患者也逐漸增多。人工瓣膜置換術后最嚴重的并發癥之一是瓣膜功能障礙，具有極高的病死率，而目前針對人工瓣膜功能障礙最有效的治療方法是再次瓣膜置換[1]。據相關學者研究指出，針對人工瓣膜功能障礙患者實施再次瓣膜置換，其療效顯著，可顯著消除患者瓣膜狹或是反流，提升瓣口面積指數以及生活質量，改善患者運動耐力。近年來，在臨床實踐中，筆者采用回顧分析方式針對收治的9例主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）術后瓣膜功能障礙患者，其中7例實施了二次AVR術，取得了較為滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月—2016年12月期間，收治9例主動脈瓣膜置換術后主動脈瓣膜功能障礙患者。男性4例、女性5例；年齡43～65歲，平均（52.6±5.5）歲；首次AVR術前病因：風濕性心臟病瓣膜病變5例、老年瓣膜退行性變3例、冠心病左房室瓣膜缺血病變1例；單瓣置換6例，雙瓣置換3例；首次主動脈瓣膜置換術至出現瓣膜功能障礙的時間為5～12年，平均（8.2±2.6）年。

1.2 超聲心動圖檢查

采用PHILIPS IE33彩色超聲診斷儀行經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography TEE）檢查，探頭頻率調整為2.0～4.0 MHz。在患者的食道中段主動脈長軸以及經胃深部長軸圖實施掃查。對患者的主動脈瓣膜開放以及關閉狀況進行觀察，同時將跨瓣壓差進行記錄，查看患者是否出現反流和瓣周漏等情況。

1.3 再次AVR術

主動脈瓣選擇：19 mm的SJM Regent瓣，瓣口直徑在17 mm以上，但是在19 mm或是以下者；現將牛心包補片加寬，隨后挑選19 mm的SJM Regent瓣，瓣環瓣口直徑在17 mm或是以下者；21 mm的Hancock II ultra生物瓣，瓣口直徑在19 mm以上，但是在21 mm或是以下者。

手術操作：指導患者保持平臥位，隨后實施全麻。常規橈動脈留置測壓管、右頸內靜脈留置測壓管和Swan-Ganz漂浮導管監測血流動力學變化。在心臟停跳下、中度低溫以及中度稀釋體外循環狀態下實施AVR術。全部利用原有手術切口（胸骨正中切口），開胸采用擺動鋸，將心包切開，全身肝素化，將插腔房管插入右心房，主動脈插管。并行循環，漸漸降溫，控制在28～30℃的時候，把主動脈阻斷，右冠狀動脈開口上方1.5 cm斜行切開主動脈壁，經左冠狀動脈和右冠狀動脈的開口將冷血心臟停搏液直接灌注其中，采取溫誘導-冷維持-溫復蘇的策略保護心肌，心包內置冰屑。當患者的心臟停跳后，將原有主動脈瓣拆除，把鈣化組織完全去除，防止左心室內落入小碎塊。沿主動脈瓣環間斷褥式縫合1周換瓣線，縫線另一端穿過置換瓣膜的瓣環，落瓣后依次打結。當左心排氣后，對主動脈切口連續縫合。開放阻斷鉗，恢復心臟灌注，心臟復跳后，TEE檢查主動脈瓣反流情況（僅允許輕度反流），持續輔助循環，維持血流動力學穩定和酸堿平衡，監測尿量和出入量，穩定逐漸停機。隨后將導管依次拔出，并逐層關胸。

1.4 術后處理

AVR術后，予以常規改善心功能藥物治療3個月，并給予患者華法林抗凝，使用方式為口服，對患者的凝血四項進行定期化驗，嚴格按照國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整華法林用量，INR維持在1.5～2.0。

1.5 主要觀察指標

分別于術前、術后7 d，采用TEE測量手術前后的有效瓣口面積指數、跨瓣平均壓、跨瓣峰速以及跨瓣壓差。患者順利出院后，對患者進行跟蹤隨訪，復查超聲心動圖。

1.6 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 22.0對資料進行分析處理，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況

9例患者中，7例實施了二次AVR術。術中發現人工主動脈瓣均有不同程度結構性破壞，主要為瓣葉撕裂或鈣化，如左冠瓣及無冠瓣交界處上下有內膜增生，主動脈瓣口可見贅生物（見圖1），因此阻擋了瓣葉的開啟，其中以早年國產側傾碟瓣尤為明顯。7例患者均成功拆除了原有瓣膜，原有瓣膜中19號瓣5例、21號瓣2例，其中4例為國產雙葉瓣、3例進口雙葉瓣。7例患者均盡可能的切除了增生的內膜組織，并行瓣環擴大術，植入大一號人工主動脈瓣膜，原5例19號瓣膜改植入21號瓣、2例21號瓣改植入23號瓣膜。體外循環時間92～205 min，平均（117.5±20.3） min；主動脈阻斷時間67～119 min，平均（83.6±18.3） min。手術過程順利，術后患者安全返回ICU。術后早期并發頻發室性早搏1例，經治療后痊愈；III度房室傳導阻滯1例（風濕性主動脈瓣病變患者），經藥物調理后心率維持在50～60次/min，未安裝永久起搏器，患者無不適出院。住院期間無死亡病例。

2.2 TEE所見

術前經TEE檢查，二葉瓣畸形超聲影像特征為兩葉呈“=”橫裂關閉狀態者2例，呈“//”斜形關閉狀態者3例（圖2），呈“||”縱裂關閉狀態者2例；主動脈瓣尖均有不同程度的回聲增強、瓣膜增厚并有點狀或團狀鈣化（圖3）。3例單純主動脈瓣口狹窄（中度狹窄2例、重度狹窄1例），4例單純主動脈瓣反流（中度反流2例、重度反流2例）。術后7 d，復查TEE，跨主動脈瓣峰速、跨瓣平均壓差均較術前顯著降低，有效瓣口面積指數均較術前顯著增加，P＜0.05，差異有統計學意義，見表1。

表1 二次AVR手術前后TEE指標水平比較 （±s）

表1 二次AVR手術前后TEE指標水平比較 （±s）

時間點 跨瓣峰速（m/s） 跨瓣平均壓差（mmHg） 有效瓣口面積指數（cm/m2）術前 4．45±0．36 52．86±5．37 0．72±0．03術后 7 d 2．46±0．61 15．34±3．76 1．80±0．12 t值 8．429 17．170 26．194 P值 0．000 0．000 0．004

2.3 術后隨訪

術后7例患者均獲得隨訪，隨訪11個月～3年，平均（21.3±8.6）個月，隨訪期內無死亡病例。術后所有患者體質量均顯著增加、心功能指標及運動耐力明顯改善；隨訪期間，機械瓣膜功能正常，無瓣膜功能失調或者是卡瓣，無瘤樣膨出、牛心包補片撕裂、血栓形成、鈣化、感染以及免疫反應等狀況發生；除1例患者發生低心排綜合征外，其余患者均未述明顯不適癥狀。

圖1 手術切除標本（瓣口可見贅生物）

圖2 斜裂式BAV的二維顯像圖（兩葉呈“//” 斜裂開放）

圖3 斜裂式BAV的三維顯像圖（主動脈竇及瓣葉的立體形態）

3 討論

先天性二葉瓣、風濕性和老年性瓣膜鈣化是主動脈瓣狹窄的常見原因，患者在代償期沒有明顯的臨床體征，當發生心力衰竭、呼吸困難，暈厥以及心絞痛等癥狀，其兩年內的死亡率約為60%[2]。主動脈瓣置換手術治療主動脈。主動脈瓣膜置換是外科手術治療主動脈瓣狹窄的成熟術式，人工生物瓣與機械瓣是臨床較為常用的瓣膜，但兩者臨床應用也各有利弊。生物瓣比機械瓣具有更好的血液動力學特性，因此不需要終生抗凝劑，血栓形成的發生率更低，并且可以避免抗凝劑治療引起的致命性出血。但是，隨著時間的流逝，生物瓣膜會受到損害，同時限制生物瓣在臨床使用只要原因分別為功能喪失引起的瓣膜返流和狹窄[3-4]。近年來，隨著生物瓣制作工藝的改進，生物瓣與機械瓣的近中期效果基本相當，但遠期療效如何尚有待長期隨訪結果。

隨著人工瓣膜使用時間的延長，特別是早期置換的生物瓣膜，普遍存在衰敗早、失功的缺點，是限制其使用的主要原因。本研究中9例患者首次主動脈瓣膜置換術至出現瓣膜功能障礙的時間為5～12年，平均（8.2±2.6）年，這顯示大多數瓣膜衰壞進展是比較緩慢的。首次瓣膜置換后一旦出現瓣膜失功等，對于心功能Ⅲ/Ⅳ級（NYHA分級）或者是臨床癥狀嚴重者，可將二次瓣膜置換作為金標準[5]。二次瓣膜置換術可能面對術后嚴重的低心排、嚴重的粘連、長時間體外循環以及術中大出血等風險[6]。文獻[7]研究表明，二次主動脈瓣膜置換術后的病死率為2%～7%，高危患者可高達30%。本研究中，7例患者實施了二次AVR術，術后TEE檢查及隨訪顯示取得了良好的治療效果，具體表現在有效消除了瓣膜反流、狹窄等，復查TEE降低了跨主動脈瓣峰速、跨瓣平均壓差，提高了有效瓣口面積指數；術后隨訪，機械瓣膜功能良好，顯著改善了運動耐力和患者的生活質量，且未出現明顯的術后并發癥，提示二次AVR術具有較高的安全性。這與類似文獻[8-9]研究的觀點是一致的，低風險患者在瓣膜功能失效后進行了二次瓣膜手術，并且手術的風險沒有顯著高于初次手術的風險。 然而，隨著許多老年患者的增加，還有許多其他嚴重的長期疾病，例如無法承受再循環手術、呼吸衰竭或是嚴重的肝衰竭，由此可能降低了二次AVR術的成功率及增加了圍手術期的風險。但是，本研究中患者病例數偏少，還需要進一步擴充樣本數據來證實。

在瓣膜置換技術方面，2002年Cribier等完成了首例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），為高危或有手術禁忌證的患者提供了可選擇的治療途徑[10]，首例經導管在損毀的生物瓣內再次種植中主動脈瓣的手術，簡稱“瓣中瓣”技術（valve-in-valve，VIV）[11]。新近文獻[12]報道，經導管再次生物瓣膜置換（VIV）相對于傳統二次開胸手術可以明顯降低高危患者的術后病死率和并發癥發生率。但是，目前經導管在主動脈瓣生物瓣內再次種植瓣膜（TAV-in-SAV）[13]的報道尚不多見，多為個案報道，樣本量最大的病例數僅11例。在瓣膜材料方面，近年來興起的組織工程心臟瓣膜彰顯出良好的廣泛前景，具有優良的血流動力學特征、低或甚至無免疫反應、不需長期抗凝治療、耐用性好等特點，很好地克服目前臨床上使用的機械瓣和生物瓣的缺點，成為潛在的理想的人造心臟瓣膜[14]。

綜上所述，對于主動脈瓣膜置換術后瓣膜失功者，就目前而言最有效的治療途徑仍是二次瓣膜置換，具有較好的術后效果和較高的安全性。對于部分高齡、高危、存在體外循環手術禁忌的患者，TAVI、瓣中瓣等技術提供了可選擇的替代治療途徑。