小細胞肺癌的MSCT診斷及臨床表現

阮麗萍 劉書涵

小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是肺癌的一種特殊類型，屬于惡性程度極高的神經內分泌腫瘤的一種[1]，約占肺癌的15%～20%，好發于吸煙、慢支、肺氣腫的老年男性，臨床經過多次研究發現，SCLC的發病機制可能與煙草具有一定相關性，其中超過95%患者具有主動或被動吸煙史[2-3]。患者存活時間短，以月為單位，疾病的5年生存率在5%以下[4]。SCLC腫瘤細胞倍增速度快，易出現侵襲性發展而且早期易發生廣泛的遠處轉移，預后差[5]，大多數確診時已失去手術機會，但SCLC對化療、放療敏感，可以獲得明顯的緩解，此特點有別于非小細胞肺癌（NSCLC）。因此小細胞肺癌的原發灶、淋巴結轉移、血行轉移均具有一定的影像學特點，結合臨床及實驗室檢查，可以提高對本病的認識和CT診斷，對于患者進一步診治具有重要的意義。對于可手術切除的小細胞肺癌的診斷是影像工作和臨床的重點。本文收集了39例CT及臨床資料完整并且經病理證實的小細胞肺癌，結合文獻對其CT表現特點做回顧性分析，以期提高對本病的認識及CT診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院收治經病理證實的39例小細胞肺癌臨床資料及CT圖像，其中男31例，女8例，平均年齡58歲（37～79歲）。多數患者初診時有刺激性干咳、咳血、胸痛、體質量下降等癥狀。所有病例均行CT平掃加增強掃描。

1.2 CT掃描方法

CT采用PHILIPS lngenuity 64排螺旋CT，掃描范圍胸廓入口至膈下水平，掃描參數：管電壓120 kv，管電流200 mA，層厚5 mm，間隔5 mm連續掃描。增強掃描：使用高壓注射器經肘靜脈團注非離子型碘對比劑碘帕醇，用量1.5 mL/kg，注射速率3 mL/秒，三期掃描：動脈期30 s，靜脈期60 s，延時期120 s。

圖像分析由2名副主任影像診斷醫師共同閱片，分析其影像特征，分析內容為腫瘤的直接征象（腫塊的部位、大小、形態、密度、邊界及增強表現）及間接征象（阻塞性肺炎、肺不漲，淋巴結轉移，胸膜轉移，胸腔積液，及遠處轉移），達成共識的前提下完成圖像分析。

2 結果

2.1 病理與臨床

小細胞肺癌90%以上發生于大支氣管黏膜下，沿支氣管黏膜下及血管腔外長軸蔓延，較少露出氣管黏膜表面；5%～10%為周圍型。腫瘤內或周圍無任何促纖維形成反應，質地軟，破壞力差；侵襲性強，常見淋巴及血行轉移。

2.2 多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）影像特征

周圍型小細胞肺癌：周圍型7例（18%）。病灶位于肺段支氣管以下，CT表現為肺周圍結節或腫塊，最大徑1.8～5.2 cm，病灶常呈孤立型，無明顯分葉、毛刺（圖1～2），可有淺分葉，壞死及鈣化少見，伴肺門及縱膈淋巴結腫大融合，呈“娘小仔大”。位于胸膜下的SCLC 2例（5%），腫塊沿著胸膜鑄型生長，長軸貼于胸膜面，于胸膜相交呈鈍角，不侵及相鄰肋骨，呈山丘狀改變。“指狀突起征”6例（15%），表現為小結節邊緣光整，伴手指狀突起，突起常指向支氣管、血管走形方向，粗且圓鈍。“病灶遠端小尾巴征”3例（8%），CT表現為病灶遠端條狀小尾巴，特點是尾巴向遠端延續為血管或長入血管，增強后可見強化，黏液栓塞無強化可鑒別。“條狀、分支狀、蠕蟲樣改變”3例（8%），CT表現病灶呈條狀、分支狀，遠端逐漸變細，病灶較大呈蠕蟲樣改變。強化特點：大多數周圍型SCLC增強后呈輕—中度均勻強化，強化值在10～20 Hu左右，少數SCLC腫瘤顯著強化且見走形自然的血管影。

中心型小細胞肺癌：中央型32例（82%）。腫塊起源于主支氣管、肺葉及肺段支氣管，沿著支氣管黏膜下生長，通常病灶與支氣管長徑平行，較少侵犯黏膜表面，即使長入支氣管內，因其質地柔軟，不完全阻塞，較少引起阻塞性肺炎、肺不張[6]。CT表現為肺門腫塊最大徑2.5～10.2cm，平均5.8 cm，腫塊呈類圓形或形態不規則（圖3），增強后呈均勻輕—中度強化25例。部分腫塊內斑片狀低密度呈沼澤地樣強化7例（圖3）。阻塞性肺炎3例，表現為腫塊遠段斑片狀模糊影（圖3），治療后吸收快。阻塞性肺不張2例，腫塊增強后常呈均勻強化，與不張的肺組織界限清楚，不張肺組織內常見走形正常擠壓的血管影。合并肺梗死7例（18%），表現為肺門區血管受侵犯，胸膜下斑片狀實變影無強化，很少延續至肺門區，治療后吸收慢。中央型小細胞肺癌患者中血管受累比例高達87%[7]，常表現為上腔靜脈、肺動脈受壓狹窄。

淋巴結轉移特征：SCLC的淋巴結常較大、融合，壞死相對少見。31例肺門淋巴結腫大，25例縱隔淋巴結腫大，其中16例淋巴結腫大范圍廣泛，肺門、縱隔大部分脂肪間隙消失，使肺門、縱隔固定，呈冰凍狀，即“冰凍肺門”、“冰凍縱隔”（圖3、4）。11例出現頸部、腹腔、腹膜后、盆腔等遠處轉移。

血行轉移特征：肝轉移8例，7例表現為肝內多發類圓形病灶，密度均勻，強化呈乏血供，無典型的環形強化。1例表現為肝內彌漫性病灶，增強呈乏血管。腎上腺轉移1例，增強其內見無強化壞死區。骨轉移2例，呈融骨性破壞。

胸水：胸水8例。胸水發病率不高，胸水周圍沒有結節及炎性反應，呈現為清澈的彎月形，有“純凈胸水”之說（圖2、4）。腫瘤轉移至胸膜，引起胸水，少量胸腔積液意味更差的生存率，在臨床分期中應予以考慮[8]。

3 鑒別診斷

鱗癌：中央型多見，多為膨脹性生長，邊緣呈菜花樣改變，可見癌性空洞和鈣化，腫瘤沿管腔內生長，容易引起阻塞性肺炎、肺不張，但淋巴結融合并不多見[9]。鱗癌淋巴結轉移率較SCLC低，常見淋巴結壞死，而SCLC則通常呈環形強化，無壞死淋巴結，可作為鑒別診斷的依據[10]。

腺癌：周圍型多見，結節分葉、毛刺多見，常見“磨玻璃征”、“空泡征”，臨近胸膜常見胸膜凹陷及局部骨質破壞。增強后病灶呈明顯不均勻強化。而SCLC 病灶常為淺分葉狀，邊緣光滑、毛刺及空洞少見，與其SCLC 生長迅速，且各個方向生長速度不均、以及臨近血管和結締組織使腫瘤生長受限所致[11]。

結節病：臨床癥狀輕微，對激素治療有效。典型表現是兩側肺門淋巴結對稱性腫大，典型者呈土豆狀。增強掃描腫大淋巴結呈輕—中度均勻強化。

縱隔淋巴瘤：CT上主要表現為縱隔淋巴結腫大，腫大淋巴結以血管前間隙和支氣管旁最常見，增強呈輕度強化，向肺部侵犯表現為有縱隔向肺內延伸的侵潤陰影，也可侵犯胸膜、心包，臨床有發熱，其它部位淋巴結腫大。對放、化療敏感。

典型病例：

圖1-2 病例1：男，42歲，右肺下葉周圍型小細胞肺癌，右肺下葉腫塊邊界光整，見淺分葉，密度均勻，未見壞死、鈣化，增強呈輕度均勻強化。右側胸腔見“干凈胸水”。

圖3-4 病例2：男，54歲，左肺下葉中央型小細胞肺癌，左肺下葉腫塊，形態不規則，密度欠均勻，左肺門、縱隔淋巴結腫大融合，周圍脂肪間隙消失，呈“冰凍縱隔、肺門”。

4 討論

近年來，肺癌的發病率和死亡率均明顯增高，成為對人群健康和生命威脅最大的腫瘤之一。CT作為肺部疾病及肺癌的常規檢查手段，隨著國民健康體檢意識的提高和低劑量薄層CT肺部篩查的廣泛應用，它的敏感度及特異性都大大提高，早期診斷及個體化治療可以提高生存率。肺癌在病理學上可分為鱗癌、腺癌，小細胞癌及大細胞癌。SCLC是肺癌的一種獨特亞型，是最常見的肺神經內分泌腫瘤，具有腫瘤倍增速度快、惡性程度高、較早發生廣泛轉移和易伴發異常內分泌綜合征的特點。SCLC 的預后差，患者5 年生存率＜5%，大部分患者在明確診斷后生存期＜1年[12]。總結我院收集的39例SCLC影像特點如下：（1）中央型多見（82%），CT表現肺門腫塊呈紡錘樣或茄形腫塊，邊界清，增強呈輕—中度強化，伴有肺門、縱膈廣泛淋巴結轉移、融合，形成“冰凍肺門”、“冰凍縱隔”及“血管包埋征”。肺門冰凍多于縱隔冰凍，提示肺門淋巴結先于縱隔淋巴結，與淋巴結引流一致，淋巴節轉移后先增殖腫大，然后侵出淋巴組織到周圍脂肪間隙，形成沒有界限的一整塊腫瘤。少數可見輕度阻塞性肺炎、肺不張。（2）周圍型（18%）：CT表現肺周圍孤立結節，可見淺分葉，病灶遠端可見小尾巴征，分支狀、蠕蟲樣改變，病灶密度均勻，增強呈輕—中度均勻強化。這可能與周圍型小細胞肺癌病灶較小，生長緩慢，不易缺血壞死有關，也可能與周圍型小細胞肺癌細胞排列緊密勻稱有關，早期發生肺門、縱隔廣泛淋巴結轉移，呈“娘小仔大”，即原發病灶小，縱隔、肺門淋巴結轉移明顯。SCLC雖然有上述影像特點，但是臨床上還是活檢取得病理診斷為金標準。臨床上主要有CT引導下經皮肺穿刺和支氣管鏡下肺活檢，其中經皮肺穿刺活檢操作相對簡單，患者接受度高，配合度高，病理結果陽性率較高。

總之，SCLC的CT影像表現具有一定的特征性，結合臨床表現及實驗室檢查，可以提高診斷的正確率，對臨床的診療和預后評估有著積極的意義。