不同季節進入呼吸科見習不影響常見病種見習效果

林耿鵬 李輝 陳鳳佳 唐可京 郭禹標

[摘 要]目的：探索春季和秋季不同季節進入呼吸科見習的學生是否接觸實際病種有不同，是否對見習效果產生影響。 方法：選取中山大學中山醫學院2018年度在中山大學附屬第一醫院呼吸科的166名見習學生，其中春季學期進入呼吸科見習的學生87名，秋季學期進入呼吸科見習的學生79名，比較兩者見習后考核和評價成績。同時調取兩個學期期間住院患者資料，比較各個常見病種數量及住院時間。? 結果：秋季學期和春季學期進入呼吸科見習的兩組學生年齡、性別、內科學理論成績差異無統計學意義。6個常見病種兩個季度間在總出院人數中差異無統計學意義，平均住院日差異無統計學意義。呼吸科見習結束后，兩組學生均較好地掌握了呼吸科見習內容，組間理論應用（P=0.28）和臨床技能成績（P=0.32 ）差異無統計學意義。 結論：不同季節進入呼吸科見習均可圓滿完成見習內容要求的各個常見病的學習。

[關鍵詞]見習教學;呼吸系統常見病;教學效果

[中圖分類號] G642.44 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2020）08-0084-04

臨床見習是醫學教育的重要階段，能起到連接理論學習與臨床實習的橋梁作用，對初步培養學生臨床思維及常見病的掌握非常關鍵[1-2]。而在見習過程中，接觸實際病例是獲得從課本到臨床實踐的關鍵一步，因此病房中相應病種患者人數對見習效果有重要影響。按照目前的醫學見習模式，見習時間在各個內科專科（呼吸內科、心血管內科、消化內科、血液內科、腎內科）輪轉時間相對較短（5個單元，一般2～3天），有限的時間有可能造成無法接觸全部要求見習的病例。而呼吸系統疾病發病情況還存在季節性相對明顯的重要特點[3]，那么不同季節進入呼吸科見習是否影響見習學習效果？在現有的見習模式下，學生接觸并掌握常見病種的教學目的能否達到？這是許多學生、教師所關心的問題，但尚未見相關的研究探討該問題。本研究將從近期在中山大學附屬第一醫院呼吸科完成見習的學生情況入手，對比不同學期（上一學期秋季學期及本學期春季學期）學生對呼吸系統常見病的接觸及掌握情況，評估其見習效果，同時，通過分析不同學期呼吸系統常見疾病的分布，進一步明確當前見習模式能否保證不同季節進入呼吸科見習獲得滿意的見習效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇中山大學中山醫學院2015級在中山大學附屬第一醫院呼吸科的166名見習學生，其中春季學期進入呼吸科見習的學生87名，男45名，女42名，年齡22歲～26歲，平均24.3±0.5歲;秋季學期進入呼吸科見習的學生79名，男36名，女43名，年齡21歲～25歲，平均23.7±0.6歲。兩組學生見習前內科學理論成績差異無統計學差異（P>0.05），均按照教學大綱進行見習，兩組學生年齡、性別差異無統計學差異，均接受相同帶教教師的帶教，見習課時相同，具有可比性。調取2018年11月到2019年1月、2019年2月到2019年4月在中山大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科住院的患者資料，包括各個常見病種數量及住院時間。

（二） 見習前調查

見習開始前，對兩組學生采用統一的調查問卷，了解學生對見習的主要關注點，是否存在擔憂接觸到的病種不全面。

（三） 見習方法

兩組學生均采用經典見習帶教方法，即帶教教師引導學生復習理論知識，提出臨床問診和體格檢查的關鍵點，后帶領學生對病區住院患者進行問診及體查，問診內容包括患者一般信息（如姓名、性別、年齡、職業、籍貫等）、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育月經史、家族史等;體查內容包括全身各系統檢查，包括生命體征、一般情況、心臟、肺部、腹部、神經系統查體，其中以肺部查體作為重點內容。學生針對實際病例進行討論，并由帶教教師進行總結和補充，見習結束后進行考核和評價。

（四）病種的分布和統計

選取內科學教材所要求掌握的呼吸系統常見病：慢性阻塞性肺疾病/支氣管哮喘、支氣管擴張癥、社區獲得性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺癌，分別統計春、秋兩季住院患者人數和住院時間。

（五） 評價方法

見習成績評價包括兩部分，即理論應用和臨床技能，每部分100分，其中基礎理論考試采用答卷考試，試卷內容包括3部分：概念題、問答題和病例分析題，考核內容為呼吸科相關章節的理論知識應用能力，總分為100分。臨床技能考核主要包括5部分，包括病史詢問（能否完整獲得患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育月經史、家族史等）、體格檢查（能否規范完成呼吸系統體查，包括視診、觸診、叩診、聽診）、病歷書寫（患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育月經史、家族史、體格檢查、診斷及鑒別診斷等各部分書寫是否完整規范）、臨床病例分析（考察對問診病例的臨床思維，即診斷和治療思路）及臨床操作（吸氧、胸腔穿刺引流術等基本技能），每項 20分，總計100分。

（六） 統計方法

計量資料采用均數±標準差形式，非正態分布變量采用中位數及四分位數間距形式，數據處理采用SPSS 11.0統計學軟件，組間比較采用t檢驗、卡方檢驗或者秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一） 兩組學生一般情況

春季學期和秋季學期進入呼吸科見習的兩組學生年齡、性別、內科學理論成績差異無統計學意義。見習前問卷提示有80%的學生對能否在短期完成系統學習感到擔憂;其中主要擔憂為病種不全。兩組學生在見習前期的關注度差異無統計學差異（見表1）。

（二）兩季度呼吸科常見病種分布及比較

春季和秋季兩學期，在呼吸科住院人數相近，分別為738人和717人，平均住院日分別為8.22±3.58天和8.01±3.85天，兩者差距無統計學意義（P=0.78）。其中，慢性阻塞性肺疾病/哮喘、支氣管擴張癥、社區獲得性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺癌等6個病種患者，兩個季度間在總出院人數中差異無統計學意義。與各個疾病平均住院日相比，差異無統計學意義（見表2）。

（三） 兩組學生見習內容

呼吸科見習結束后，兩組學生各個小組均100%完成見習大綱要求的呼吸系統慢性阻塞性肺疾病/支氣管哮喘、支氣管擴張癥、社區獲得性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺癌等6個病種內容，學生對見習效果均表示滿意，對見習前的擔憂基本消除。

（四） 兩組學生的考試成績

呼吸科見習結束后，兩組學生均較好掌握了呼吸科見習所要求的內容，組間理論應用（P=0.28）和臨床技能成績（P=0.32）差異無統計學意義（見表3）。

三、討論

見習是醫學生將理論與實踐進行結合的開始階段，醫學生開始系統運用所學臨床知識，這是醫學生職業興趣以及臨床思維培養的關鍵階段。良好的見習經歷有助于學生順利融入臨床，逐步展開職業生涯，而到了臨床實習階段，醫學生又將面臨向醫生轉變的重要階段，直接面對病人。這個階段要求學生扎實掌握以往的理論知識，對見習階段有比較充分的理論聯系實踐的準備，這樣才能順利完成從學生到醫生的轉變，并獲得扎實的職業發展軌跡[2-4]。可見，見習工作一直是臨床醫學教學的重要版塊。雖然目前有多種先進的教學設備引入臨床，用現代信息化技術手段可以讓學生更容易掌握相關知識，其中信息化技術在模擬解剖中可以取得直觀易懂的效果，增加立體感，顯著提高學生的學習興趣和知識掌握程度。但軟件不能全部代替人工，如果一味地依靠信息化軟件教學，脫離臨床實際，甚至會造成學生臨床思維受限，對疾病整體把握度下降等問題，嚴重時會影響其后續醫學生涯的發展。因此，接觸真實患者始終是最直接有效、最貼近臨床實踐的教學方法，病人永遠是醫生最好的老師[5-7]。保證學生接觸到各種常見病的真實患者，是保證見習質量的重要方式[8]。在這期間，需要同時應用各種好的教學方法，增強教學效果，保證教學質量。比如可以通過基于問題教學法（problem-based learning，PBL），即以問題為基礎，以具體病例為先導，讓學生在見習過程充分發揮自己的主觀能動性，積極探索問題，自己發現問題的解決方案。在探索問題的過程中，還可以通過團隊合作使學生團隊合作能力得到較大的提高，充分鍛煉學生理論聯系實際的能力和溝通能力，提高學生的臨床思維和技能[9-11]。以病人為學習的中心，圍繞實際病人采用各種教學手段促進學生掌握知識，提高臨床思維和技能，這才能培養出合格優秀的醫學人才。正如我們前期的調查顯示，接觸真實患者是見習學生最期待的見習環節，但同時也有相當比例的學生擔心不能在短時間內完成所有常見病種的見習。本研究所發現的不同季節進入呼吸科見習都可取得一致的常見疾病的見習效果，這可幫助消除學生的相關顧慮并論證目前見習模式的科學性。

呼吸系統疾病的發病通常與天氣變化有關，這主要是指感染性疾病，非感染性疾病如肺癌等，常年發病率均比較穩定，并無明顯的季節性差別。這是因為溫度、濕度的改變會引起人體呼吸道內環境發生改變，而不同的溫度、濕度又會引起不同病原體發生流行傳播。呼吸系統的常見疾病，如慢性阻塞性肺疾病（急性加重）、支氣管擴張癥（急性加重）、支氣管哮喘（急性發作）、社區獲得性肺炎等，根據相應流行病學調查，均提示存在類似現象。例如其中的慢性阻塞性肺疾病急性加重，就具有以上典型的特點。慢性阻塞性肺疾病是一種以呼吸道氣流受限為特點的慢性氣道疾病，其氣流受限呈現不完全可逆性，進行性加重，與氣道吸入煙草顆粒、大氣污染顆粒等密切相關。而在其病程中，又可以同時出現多次咳嗽、咳痰、氣促的加重，稱之為急性加重期。慢性阻塞性肺疾病急性加重是該人群住院的常見原因。而引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因就是呼吸道感染。每年天氣氣溫驟然變化、寒冷的冬春季節均是該病好發時期。相反，在氣溫較高或者氣溫穩定的季節，慢性阻塞性肺疾病急性加重頻率將減少。這就可能出現該病發病頻率有明顯的季節性[12-13]。類似的情況的在支氣管擴張癥中也有體現。支氣管擴張癥是一種氣道結構受破壞后引起的支氣管異常和持續性擴張，表現為慢性咳嗽、咯血和大量膿痰。支氣管擴張同樣存在急性加重，表現為痰量增加、痰轉為膿性和（或）咯血，這是該人群患者住院的主要原因。其急性加重也與慢性阻塞性肺疾病類似，與氣候變化相關。但我們在研究中發現，廣州地區呼吸系統常見疾病在春季學期及秋季學期發病的差異沒有統計學意義。這可能與廣州地區獨特的氣候特點有關。廣州地區常年氣溫都在6℃以上，明顯高于北方地區。由于其四季溫度差異并不強烈，導致呼吸道常見病一直維持在類似的發病情況。而既往研究通常涉及較大范圍，比如全國或者北方多個城市，未能體現出廣州地區的獨特特點。實際上，類似的情況在流感的發病中已經有相應體現：研究表明，北方流感通常表現為冬春季高峰，每年12月至次年2月為高強度流行。而南方地區如廣州地區，高峰主要集中在6月至8月，這與南北方氣候的差異有密切關系[14-15]。

我們在研究中也發現，雖然廣州地區呼吸系統常見疾病在春季學期及秋季學期發病的差異沒有統計學意義，但冬季學期慢性阻塞性肺疾病（急性加重）、支氣管擴張癥（急性加重）、支氣管哮喘（急性發作）、社區獲得性肺炎病例數總體要高于春季學期。因此，會出現在秋季學期初慢性阻塞性肺疾病等患者相對少的情況，這在實際授課中體現在需要靈活安排見習內容，根據病房病種情況適當調節上課內容的順序。但3天的見習時間足夠保證學生均能接觸到各個病種。我們的帶教教師通過這點，也保證了全年見習帶教內容100%的完成，而兩批見習學生在后續的考核過程中也均表現出對各個疾病良好的掌握。

四、結語

綜上所述，雖然有限的時間有可能造成無法接觸全部要求見習的病例，且呼吸系統疾病發病情況還存在季節性相對明顯的重要特點，但經過實際研究發現，在南方地區，比如廣州，各個常見病種在春季和秋季學期發病情況分布之間并無顯著差異。不同季節進入呼吸科見習均可圓滿完成見習內容要求的各個常見病的學習。該研究觀察到的現象有助于消除學生關于見習的相關顧慮。

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[責任編輯：陳 明]