縣域老年照護體系：概念框架與方案設計

唐 鈞 覃可可

內容提要 本文先從厘清與老年照護相關的理論和概念入手，建構以健康老齡化與長期照護為核心概念的理論框架。之后討論農村老齡化的發展趨勢和農村老年人的照護需要。本文通過對江蘇和浙江的實地考察，結合深入訪談和經驗總結，最終提出以專業照護機構為支撐、以改造縣和鄉鎮已有的敬老院為骨架，以農村照護員和照護小院為基礎構建“縣域老年照護體系”的政策建議。

2020年伊始，國家統計局便發布了2019年中國經濟社會統計數據：2019年末，中國大陸總人口已突破14 億大關，達到140005 萬人。在這14 億人中，60 周歲及以上人口為25388 萬人，占總人口的18.1%；65周歲及以上人口為17603萬人，占總人口的12.6%[1]國家統計局：《2019 年國民經濟運行總體平穩 發展主要預期目標較好實現》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200117_1723383.html。。

自20年前中國邁進老齡化國家行列以來，“人口老齡化”一直是中國社會發展的大問題。盡管在這個過程中，政府也制定了應對的策略，地方各級部門也加大了針對老年人的服務力度，但相對于城鎮老年人口而言，農村老年人尤其是有照護依賴的農村老年人受到的關注顯然是不夠的。為此，2019年我們專程到江蘇和浙江，針對農村老年照護服務進行了調研，并在汲取整合兩地經驗的基礎上，形成了建立縣域老年照護體系的構想。

下面本文將結合2013年以來，我們對國內老年照護服務發展狀況的關注與思考，從理論和概念框架、農村老齡化背景、訪談資料分析和政策方案設計等四個方面，試圖在對現有文獻的數據分析和以深入訪談為基礎的質性研究的基礎上，提出一個可行的社會政策方案。下面我們先從理論和概念框架說起。

一、老年照護的相關理論和概念框架

當今世界正處于一個新概念層出不窮的時代。在中國，有關老年服務的概念尤其多，其中有相當一部分，既沒有明確的定義，也沒有清晰的內涵和外延，常常讓人不得要領。事實上，國際上早有一整套與老年服務和長期照護相關的理論和概念體系，并已成全球共識。為了在后面的討論中不產生歧義，我們先把一些相關的理論和概念梳理一下，然后將其整合起來，以建構一個既適合中國國情，又與國際接軌的有用概念框架。因為，倘若沒有共識就無法繼續討論后面的問題。

1.健康老齡化 在1990年的哥本哈根會議上，世界衛生組織（以下簡稱WHO）就提出了“健康老齡化”的發展戰略。所謂健康老齡化是指：人在邁入老年階段后，能夠繼續在生理、心理、智能等各個方面，盡可能長時間地保持良好的健康狀態[1]錢煥根：《從健康老齡化到積極老齡化》，江蘇省老年學學會編印：《江蘇老齡科研文集》，2003年，第256頁。。此后，到2002年WHO又提出了“積極老齡化”的價值理念。所謂積極老齡化是指：以提高老年人的生活質量為目標，盡可能優化其健康、社會參與和保障機會的過程[2]張耀華：《從健康老齡化到積極老齡化——人口老齡化的應對之策》，〔南京〕《改革與開放》2018年第8期。。2016年WHO又發布了《關于老齡化和健康的全球報告》（以下簡稱“全球報告”）和《中國老齡化和健康國家評估報告》（以下簡稱“中國報告”）[3]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf.；世界衛生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告（中文版）》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。，由此，“健康老齡化”被再提。“全球報告”將健康老齡化定義為：“為發展和維護老年健康生活所需的功能發揮的過程。”[4][6]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。同時強調：“健康的老齡化并不僅僅是指沒有疾病。對大多數老年人來說，維持功能發揮是最為重要的。”[5]《關于老齡化和健康的全球報告·概要》，第4-6 頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186468/2/WHO_FWC_ALC_15.01_chi.pdf。從這里我們可以看出，上述兩個報告對“健康老齡化”的最新表述，已經把之前提出的健康老齡化和積極老齡化有機地整合到一起，同時把重點聚焦到“功能發揮”上。

“全球報告”提出了老年生涯三階段的理論：（1）能力強而穩定的階段。對于內在能力強而穩定者，其健康政策的重點應該是盡可能長久地維持這種狀態。（2）能力衰退的階段。對于能力衰退者，由于疾病已經發生，其健康干預的重點應該逐漸從預防或治療疾病轉變為使疾病對個體總體功能的影響最小化。所以，健康服務應該有助于阻止、延緩或扭轉機能衰退。（3）嚴重失能的階段。對于已經嚴重失能的老年人，其健康政策的重點是提供長期照護。長期照護系統可以維持老年人的功能發揮，維護他們的基本權利、基本自由和人權[6]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。簡而言之，在老年生涯三階段中，處于第一階段的老年人需要的是健康管理，處于第二階段的老年人最需要的是慢性病管理，處于第三階段的老年人需要的是長期照護。

2.長期照護 近年來，很多重要國際組織都就“長期照護”頻頻發聲。WHO除了以上的兩個報告外，早在2000年就發布了《建立老年人長期照顧政策的國際共識》（以下簡稱“國際共識”）[7]世界衛生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識（中文版）》，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf。。2018年，國際勞工組織（以下簡稱ILO）也發布了《照護工作和照護職業：作為體面工作的前景》（以下簡稱“勞工報告”）[1]International Labor Office,Care Work and Care Jobs:For the Futureof Decent Work,Geneva:International Labor Orga?nization, 2018，https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/--- dgreports/--- dcomm/--- publ/documents/publication/wcms_633135.pdf.，世界銀行則發布了《中國老年照護的選擇：建設一個高效、可持續的老年照護體系》[2]Elena Glinskaya and ZhanlianFeng, Options for Aged Care in China : Building an Efficient and Sustainable Aged Care System, Washington, DC: Word Bank Group, 2018, https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/29807/9781464810756.pdf.可下載英文版。。

盡管，WHO的“國際共識”提出“長期照護（Long-term Care）”[3]說明一下，2000年WHO發布的“國際共識”，是將Long-term Care翻譯成“長期照顧”的。但在2016年的“全球報告”“中國報告”中，已經改譯為“長期照護”。為統一起見，我們在本文中一律使用“長期照護”。的概念：長期照護是由非正式提供照護者（家庭、朋友或鄰居）和/或專業人員（衛生、社會和其他）開展的活動系統，以確保缺乏完全自理能力的人能根據個人的優先選擇保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴[4]世界衛生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識（中文版）》，第6 頁，http://whqlibdoc. who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。。但長期照護的概念卻與WHO在2016年對“健康老齡化”的新解高度一致。所不同的是，WHO用了一個新名詞來闡明長期照護的目標，這就是“照護依賴（Care Dependency）”。而“中國報告”將其界定為：“頻繁的需要他人的幫助和照護，超出了健康成人的正常需求。”[5]世界衛生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告（中文版）》，第7頁，第29頁、第31頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。“全球報告”指出：“當功能發揮下降到沒有別人幫助時，個體就不能完成基本的日常生活必要活動，此時便會出現照護依賴。”[6]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第65頁，第65頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。值得關注的是，“全球報告”特別強調：在經濟學中，“依賴”通常被描繪為一種負面狀態。但照護依賴是一個中性詞，描述的是老年人的“能力衰減”[7]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第65頁，第65頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

人們一般認為，造成照護依賴的原因有三：其一是慢性疾病，其二是認知障礙，其三是體質衰弱。正如“中國報告”中所強調的：沒有慢性疾病的老年人也可能出現體質虛弱從而導致照護依賴[8]世界衛生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告（中文版）》，第7頁，第29頁、第31頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。在本文中，我們將使用一個新詞——“照護依賴老人”來指代因罹患疾病、體質虛弱和認知障礙而需要長期照護的老人，以取代現在常用的“失能老人”或“失能失智老人”，因為這兩個詞表述的意思并不完整。

為什么用“照護”？因為英文Long-term Care實際上包含了三層含義：第一是指對生活照顧——突出的是“照”字；第二是指與生活照顧邊界模糊的護理和康復——重點是“護”字；第三是指即使是照護依賴老人也要享有充分的自主權、自由選擇權以及人格的尊重等等——強調的也是“護”字。這就構成了“照護”。所以，我們認為，把Long-term Care翻譯成“長期照護”表述的意義更為貼切。

此外，WHO的長期照護還提出并定義了兩對范疇：一對范疇是專業（正式）照護和非正式照護，并做了界定。另一對范疇是直接照護與間接照護。直接照護是指對照護依賴老人直接提供的服務，包括私人的、互相的日常照護活動；間接照護則是對照護依賴老人提供的烹調、清潔等間接服務[9]International Labor Office,Care Work and Care Jobs:For the Futureof Decent Work,Geneva:International Labor Orga?nization, 2018，https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/--- dgreports/--- dcomm/--- publ/documents/publication/wcms_633135.pdf.。

3.老年照護的概念框架 在將以上已然厘清的理論和概念整合到一起后，我們形成了一個統一的理論和概念框架。這個框架包含了以下五層含義：（1）2016 年WHO 再度提出的“健康老齡化”概念，目標很明確，就是盡可能以步步為營的策略維持老年人的功能發揮。（2）在老年生涯三階段中，隨著老年人體質機能由強變弱，第一階段的重點是健康管理，第二階段的重點是慢性病管理，而第三階段的重點則是長期照護。（3）到了第三階段，亦即嚴重失能階段，因為老人的“照護依賴”逐漸升級，最后會到沒有人幫助便沒法維持正常的日常生活的地步，因此亟須長期照護。（4）長期照護可分為正式照護（專業照護）和非正式照護。（5）長期照護可以分為直接照護和間接照護。

圖1 老年服務與長期照護的理論和概念框架

二、農村老齡化和老年照護需要

上面，我們對本文的三個關鍵詞——健康老齡化、老年服務和長期照護做了理論鋪墊，并建立起一個概念框架。接下來，我們要討論農村人口老齡化的發展趨勢及其給農村社會帶來的影響。

1.中國農村老齡化的趨勢 那么，在2019年末中國約2.54億60周歲及以上的老年人口中，究竟有多少人生活在農村？要弄清楚這個問題似乎并不容易。因此，我們只能在知網上已發表的論文和研究報告中，找到一些零星數據。

“我國農村老齡問題研究”課題組撰寫的《積極構建城鄉統籌的社會保障體系》一文中提及：2009年，中國60歲及以上的老年人口數為1.67億，其中0.62億在城市，占老年人口總數的37.13%；1.05億在農村，占老年人口總數的62.87%。農村老年人的數量是城市老年人的1.69倍。據此計算，就老齡化率而言，城市是9.97%，而農村是14.13%，農村老齡化率是城市的1.42倍[1]“我國農村老齡問題研究”課題組：《積極構建城鄉統籌的社會保障體系》，〔北京〕《人民日報》，2011年4月29日。。

而同仁在《老年人幸福感提升，老齡事業任重道遠》一文中，披露了“第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查”的統計數據：2015年，60歲及以上老年人口城鎮占52.0%，農村占48.0%[2]同仁：《老年人幸福感提升，老齡事業任重道遠：第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果發布》，〔北京〕《老同志之友》2016年第23期。。2015年城鎮老年人口的絕對數是11045萬人，農村老年人口是10196萬人。農村老年人口是城市的0.92倍；而就老齡化率而言，城鎮為14.32%，農村為16.90%，農村老齡化率是城鎮的1.18倍[3]根據《2015 年國民經濟和社會發展統計公報》提供的數據計算。參見：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html。。

再看2014年發布的《國家應對人口老齡化戰略研究總報告》（以下簡稱“戰略研究”）對此做出的解釋：由于大規模的鄉城人口流動，導致農村人口老齡化的程度和速度高于城鎮。2010年，農村人口老齡化水平為15.6%，比城鎮高5.7個百分點；2016年農村人口老齡化水平突破20%，比城鎮高6.7個百分點；2028年農村人口老齡化水平將達到30.5%，農村將進入重度人口老齡化階段，老齡化水平比城鎮高10.9個百分點[1]國家應對人口老齡化戰略研究總課題組：《國家應對人口老齡化戰略研究總報告》，〔北京〕華夏出版社2014年版，第9頁，第10頁。。

此外，“全球報告”中對全球人口變動趨勢的判斷，也為中國同行的意見做了背書：“全球化和全球聯結使年輕人更容易遷移到不斷發展的地區，這將導致老年家庭成員被留在貧困的農村地區，失去從前可以支持、幫助他們的傳統家庭結構。”[2]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第12頁，第13頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。如此看來，農村的人口遷移及其帶來的社會問題并非中國獨有，而是全球性問題。

根據國家統計局提供的數據，2019年農民工總量為29077萬人，其中外出農民工為17425萬人[3]國家統計局：《2019 年國民經濟運行總體平穩發展 主要預期目標較好實現》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200117_1723383.html。。“戰略研究”指出：“伴隨著大規模城鄉人口流動，農村產生了大量留守老人家庭。”[4]國家應對人口老齡化戰略研究總課題組：《國家應對人口老齡化戰略研究總報告》，〔北京〕華夏出版社2014年版，第9頁，第10頁。根據民政部2016年全面摸底調查的數據，大規模農村人口遷移為中國農村留下了1600多萬“留守老人”[5]《9 部門推進建立農村留守老年人信息臺賬和定期探訪制度》，http://www.xinhuanet.com/local/2018-02/24/c_129816337.htm。。

有學者的調查數據也表明，在農村老年人中，空巢的占44.26%，獨居的占14.21%。此外，調查數據還顯示了另一些問題，如無配偶的占32.55%，80歲及以上高齡的占14.20%，收入水平在貧困標準以下的占35.51%，至少患有一種慢性病的占84.43%[6]李芳：《謀求新時代美好生活：我國農村老年人生活狀況與對策》，〔北京〕《老齡科學研究》2018年第2期。。究其原委，正如“全球報告”所指出的：“一些老年人無疑認為他們可能會成為子女的負擔，從而選擇與之分開生活。”[7]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第12頁，第13頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。這股可能造成照護依賴責任旁落的世界性思潮對中國農村的影響也是顯而易見的。

綜上所述，如果將農村缺乏勞動力看成人口老齡化最大的負面影響，那么，在人口自然變動（少子老齡化）和機械變動（勞動力遷移）的雙重壓力下，其不良后果最終落在農村將會是大概率事件。

2.農村老年人生活狀況及需求 在人口老齡化造成的諸多不良后果中，農村的“照護依賴老人”面臨的最嚴酷的現實是，當他們的身體功能下降到沒有別人幫助就不能完成其基本日常生活活動時，他們將會因缺乏照護者（無論是非正式照護者還是專業人員）而陷入困境甚至絕境。最悲慘的結局，便是以自殺求“解脫”[8]劉銳、楊華：《價值迷失與農村老人自殺——基于湖北京山J村的個案研究》，〔長沙〕《湖南農業大學學報（社會科學版）》2014年第6期。杜嬌：《城市化背景下農村老人利他型自殺的形成機制分析——基于鄂中地區S村的個案研究》，〔廣州〕《南方人口》2017年第2期。。

“中國報告”給出了這樣的數據：2010年，中國全年齡段的照護依賴人口為7620萬，約占人口總數的5.6%，其中，60 歲及以上的照護依賴老人又占全年齡段照護依賴人口的33.2%[9]世界衛生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告（中文版）》，第8 頁，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。按此計算，2010年照護依賴老人城鄉合計約為2530萬人。按“戰略研究”中提供的數字計算，2010年有62.9%的老年人生活在農村，即約為1591萬人，占當年農村人口67415萬人的2.36%。考慮到近年來城鎮化和老齡化都在加速，若將相關比例調整為3%，那么，2019年農村的照護依賴老人將會是1655萬人。

李芳在其研究中提供了2015年第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查的相關數據：農村老年人自評健康“差”“一般”和“好”的比例分別為30.09%、41.01%和28.90%。同時，有17.90%的農村老年人自報需要生活照護服務。據此推算，自報有照護依賴需求的農村老年人規模應在1700萬以上。此外，在抽樣問卷調查提出的諸多服務選項中，選擇“上門看病”的比例為54.41%，之后依次是健康教育服務（25.10%）、心理咨詢／聊天解悶（24.76%）、康復護理（20.93%）、日間照料（17.51%）、上門做家務（17.31%）、助餐服務（15.36%）、老年輔具用品租賃（13.05%）、助浴服務（12.48%）。但有88.92%的農村老年人還是選擇在家里接受照料護理服務[1]李芳：《謀求新時代美好生活：我國農村老年人生活狀況與對策》，〔北京〕《老齡科學研究》2018年第2期。。

正如“全球報告”所指出的，當今社會已經認識到過度依賴家庭照護可能不利于老年人的福祉，同時也會給作為傳統照護者的女性造成特別的負擔。因此，“全球報告”建議，“需要展開討論，探討未來如何由家庭、國家和私營部門共同完成對老年人的照護”[2]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第13 頁，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

三、建立縣域老年照護體系

至此，我們已經做了理論鋪墊，建構了概念體系，厘清了研究背景，現在我們要帶著問題到實踐中去進行調查研究。我們的調查方法主要是深入訪談，并在深入訪談的基礎上作質性分析，最終的目標是設計一個適合農村老年人需要的照護服務體系。為此，2019年我們選擇了長三角地區嘗試著進行了初步的探索：

1. 江浙經驗給我們的啟發 2018年，我們在復旦大學立項了一個研究課題“中國長期照護服務機構運行機制研究”。2019年4—8月，我們先后到上海、天津、昆明等地，與一些國內知名的老年照護機構的高層（包括董事長、總經理以及專業技術骨干）進行了深入訪談。在上海，我們在對上海銀康投資管理有限公司副總經理朱恩良進行訪談時，朱總提及：

整個銀康的發展其實是兩條線：銀康希望發展出一個模式，就是以一個大的專業機構為中心，在中心周圍開展社區服務，然后，再從社區把專業的老年服務推廣到居民家里去。這是我們很重要的一個理念，或者說是我們追求的一種風格或格局。但是，這樣做是有空間距離限制的，譬如三五公里這樣的范圍。所以，我們在離銀康較遠的地方也設立微機構和社區中心，然后，再從社區中心深入到居民家中。

去年以來，我們又嘗試，把微機構和社區中心辦到長三角去，把銀康的專業服務搬過去。現在，在浙江的海寧、海鹽成立了嘉興銀康，在江蘇的射陽成立了金實銀康，性質都是控股合資。這些小機構依托我們這個大機構可以把機構服務建起來，然后，再把社區服務和居家服務推廣出去。嘉興銀康目前管理的老年照護機構已有500張床位，有些鎮上的敬老院托管給我們了；金實銀康目前主要以社區服務和居家服務為主。在同行業中，我們的擴張速度是比較慢的，但比較扎實。之所以扎實，是我們把這個模式里面要做的事情都先在上海打磨了一遍，都琢磨透了以后再推出去，這個過程前后大概有三四年。

聽到這些信息，我們很興奮，因為原先我們項目中擬議的訪談都是城市的民營老年照護機構，而海鹽和海寧是嘉興市代管的縣和縣級市，射陽則是鹽城市代管的一個縣。也就是說，嘉興銀康和金實銀康的老年照護服務是已經延伸到廣闊農村去的一個觸角。當時約定，一定要去這幾個地方做調查，這個計劃在2019年7月終于成行。

課題組首先來到江蘇省射陽縣，我們考察的金實銀康是上海銀康的一個控股子公司。金實銀康將上海銀康的成熟經驗與服務模式與射陽當地的文化習俗相結合，形成了自己的特點。為了深入了解，我們在當地走訪了高齡、空巢、失獨、失能、失智、困難、五保等類型的300多位老人，并針對農村留守老人居住零散、收入偏低、觀念陳舊等問題進行了調查，結果發現，金實銀康通過上門服務、送教下鄉、互助照護等多種形式，探索出了農村老年服務的新模式。金實銀康的工作得到江蘇省各級民政部門的認可，在業內享有盛譽。總經理鄭婕向我們介紹了金實銀康農村老年服務的整體布局。

2018年，我們在縣里承接了這一片134個行政村和居委會的居家老年服務。我們主要是要把農村富余勞動力轉變成養老服務的生力軍，在每個村落實一兩位農村婦女擔任照護員。現有照護員140余人，遍及每個村（居），服務實現了全覆蓋。需要服務的老人經過民政系統評估，確定了需求，然后以政府購買服務的方式，由我們提供服務。

如何讓農村婦女成為合格的照護員，我們花了不少心思。上崗前都要進行系統培訓，既包括職業道德，也包括職業技能。這些照護員平常在家，每人都有一個手機，裝上了專門的APP，老人的“服務訂單”即時通過APP發到他們的手機上。她們接到訂單就立馬放下手上的家事農事，上門為老人提供服務，包括生活照料、精神慰藉，還有獨具農村特色的幫農服務。2018年，金實銀康服務人次突破5萬，每名照護員月收入可達3000多元。

在當今中國，監督機制總是一個敏感的話題，對分散在各村自行提供服務的照護員的監督更是如此。對于這個問題，鄭婕這樣認為：

我們采用了江蘇新華網提供的智能軟件，照護員每天的活動軌跡隨時顯示在線上的智能控制平臺的大屏幕上，我們也隨時可以與照護員通過手機通話。另外，因為是政府買服務，縣民政局也專門設立了“縣民政局+鎮民政辦+村民政專員+村老年協會”的四層監督網絡。尤其是村老年協會，都是本村的熟人，也都是我們的“線人”，他們“明察暗訪”，向我們反饋最真實的服務情況。每次反饋都仔細記在服務臺賬上，根據服務頻次、服務滿意度兩個指標，我們每月對養老護理員進行考核獎勵，促使大家比學趕超，努力提升服務質量。

鄭婕還介紹，金實銀康的服務還有兩大特色：一是“送教下鄉”，就是派出專業的培訓教師，將老年照護、健康知識和相關的方法、技巧地培訓也來個“上門服務”。她說：

給“散落”在各村（居）的照護員持續的“再培訓”增添了困難，經常性的集中培訓會耽誤很多事。所以我們的對策是機構的培訓團隊定期“送教下鄉”，一個村接著一個村走，把護理技巧、急救知識、安全防護、維權意識送到農村。受益的不光是機構的照護員，村里的老人和他們的家屬也可以前來聽講，這樣就廣泛普及了老年照護的知識和技術。

第二個特色是“互助養老”，鄭婕帶我們參觀了一家互助小院。這是一個農家小院，收拾得干凈整潔。主人夫婦從事農業生產資料經銷，平時有些閑工夫，可以抽時間來照顧老人。我們到達時，看到有幾位老人正圍坐在小院門口小河邊的一張桌子旁，喝茶閑聊。鄭婕介紹說：

我們也嘗試在村里設立集中照護點，叫作“互助小院”。有一些照護員有空余時間、家里房子也比較大，我們就投資，幫他們將一部分空閑的房子按要求做裝修，然后將同村有照護需求的老人集中到一起。老年人可以白天來，晚上走，必要時也可以留宿。這樣的方式，既有照護員提供服務，老人之間也可以相互照顧。

當然要將這件事情運作起來，也要做很多事情。譬如要標準化，做適老化改造，考慮消防和食品安全，還要加強服務技能培訓。今后，互助小院將是我們提供服務的主要方式之一，爭取盡快鋪開。還要打造統一的名稱和制式，要向規模化、標準化、連鎖化、品牌化發展，讓更多農村老人享受到專業服務。

這樣的服務思路值得推廣，因為既不需要政府大量投資，也符合原地安老的國際共識。總而言之，射陽之行，讓我們收獲很大。

8月，課題組又來到浙江省海寧市和海鹽縣，實地考察了海鹽縣百步鎮銀康養護院。銀康養護院的前身是百步鎮頤養院，性質是農村敬老院，2012年海鹽縣曾經投資進行改造，計劃設床位139張，但當時僅僅住了百步、沈蕩兩鎮的五保老人37人。2018年，上海銀康和嘉興福如海共同投資成立了嘉興銀康，根據《浙江省民政廳關于推進養老機構公建民營規范化的指導意見》，以“加強內部管理，強化服務意識，提高服務質量，完善服務設施”為宗旨和目標競標成功，以公建民營的形式參與運作海鹽縣百步鎮銀康養護院，托管的時間是10年，前三年免房租，第四年起每年租金是30萬元。上海銀康和嘉興銀康共投入160萬元用于裝修。養護院在2018年4月開業，有床位126張。開業一年多，已經入住社會老人27人。

我們在院里邊參觀邊聊，嘉興銀康的總經理程哲峰向我們介紹：

我們堅持“以人為本、品質至上”，尤其重視職工的職業道德教育，強調“五心”，就是耐心、細心、真心、愛心和責任心。我們很重視上海銀康的運營管理和專業護理的經驗，對接上海銀康老年公寓，我們的院長和管理人員到上海銀康去學習，也由他們派出培訓老師給我們的護理人員上課，幫助他們全面學習老年護理知識，掌握操作技能。我們不但重視員工與老人，也注重員工與員工之間的情感交流與溝通，由專業社工開展小組工作，緩解員工工作壓力，排解員工負面情緒，讓員工有歸屬感。

銀康養護院有五棟樓，其中兩棟住著五保老人，另外三棟住著自費的社會老人。院內干凈整潔，花團錦簇。最有意思的是，養護院還保留了敬老院的老傳統，充分利用院后土地，自給自足供應食堂蔬菜瓜果，為老人餐桌增添一份綠色與健康。在活動室里，我們看到有老人在剝豆擇菜，陪同我們的工作人員說：

這些蔬菜都是自己種的。城里養老院老人動手做手工，我們的老人動手擇蔬菜，同樣可以達到老人活動雙手、維持能力的目的，也符合農村老人的生活習慣。

考察完畢，我們到海鹽縣民政局座談，并就參觀中想到的一些問題進行了交流，其中和王少波副局長的討論就很有意思。

唐均：現在一個院里既有五保老人，也有自費老人，這樣“一院兩制”，待遇不一樣，看上去感覺有點不舒服。聽說有的地方把幾個敬老院的五保老人集中到一個院，然后把其他的院向社會開放，這樣做是否好一點？

王少波：是的，但是要往條件好的鄉鎮靠，不然（五保老人）可能不愿意去。

唐均：當然也可以在縣里條件好的地方建一個，現在五保老人越來越少，可以把有照護需要的集中到一起。干脆公辦，公建公營。

王少波：是的，這也是一條思路。但是還有一個思路，就是把五保老人的待遇補到和自費老人一樣。補足之后五保老人可以自主選擇：我也可以選擇在海鹽，也可以選擇到其他地方，甚至選擇到海寧都可以。政府只要補足資金就行，對不對？五保老人跟社會老人完全一樣。

唐均：我們想到一起了，真是很高興。原先還怕民政感到為難……

王少波：把五保的標簽拿掉，他（她）就是一個正常的社會上的一個孤寡老人。他需要老年服務，他有能力自由選擇接受什么樣的服務，對吧？我也可以選擇高品質的服務，達到這個目的就行。

我們的江浙考察，涉及的范圍有限。我們的所見所聞似乎也很平常，但接地氣。也許像金實銀康和嘉興銀康的做法，在江浙兩省的其他地方也同樣在實踐。將這兩個機構的做法和經驗整合到一起，一個縣域老年服務和長期照護體系的雛形在我們腦海里逐漸浮現。

2.縣域老年照護服務體系要點 我們擬議中的縣域老年照護體系包括以下要點：

第一，縣域老年照護服務體系強調“縣域”，但凡此縣行政區域內的所有居民在政策上一視同仁，不再區分城鎮居民和農村居民，不搞雙軌制。

政策思路：首先是與大的政策走向一致，即不再分城鎮戶口和農村戶口。其次是縣級行政區域中，照護依賴老人本就有限，沒有必要再區分。譬如，射陽縣常住人口87.85 萬人，海寧市常住人口85.85萬人，海鹽市常住人口44.79萬人，若按前文中所提的3%計算，照護依賴老人分別為2.64萬人、2.57萬人和1.34萬人，可以這些數字作為方案設計的基礎數據。

國際共識：“國際共識”提出，無論年齡、性別或收入，所有需要照護的老年人都應獲得長期照護服務[1]世界衛生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識（中文版）》，第12頁，第8頁，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。。也如“中國報告”所說，中國亟須基于公平獲得和利用照護服務的原則開展及時和合理的政策干預，以滿足中國老年人的照護需求，提高照護人員和照護對象的生活質量[2]世界衛生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告（中文版）》，第6 頁，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。

第二，培育或引進數家有聲望、有能力的專業照護機構，或稱老年（照護）服務經營商，在縣城及分片建立若干床位在200張上下的老年照護機構，作為“旗艦店”。大機構再分片承包各鄉鎮的敬老院，建構小型照護機構，同時讓小機構成為鄉鎮的老年服務中心。

政策思路：就硬件設施而言，目前我國的鄉鎮養老院可以說是遍及每一個鄉鎮，但其共同的特點是缺乏動力和活力。有數據表明，2018年，全國養老床位合計達到727.1萬張，其中“社區留宿和日間照料床位”達到347.8萬張[3]民政部：《2018年民政事業發展統計公告》，https://www.linkolder.com/article/8694295。。如按2015年的農村特困人員中“集中供養”的占比約為30%[4]《特困人員救助供養工作基本情況》，https://max.book118.com/html/2019/0209/6000100203002005.shtm。測算，2018年需集中供養的農村特困老人約為136.5萬人。由此可見，農村敬老院尚有大量床位閑置則是不爭的事實。因此，要建立縣域照護服務體系，首先應該考慮把農村敬老院的床位利用起來。此外，縣域老年照護體系要避免行政化的路徑依賴，走專業化服務的道路，重點瞄準老人的功能維持。其中，縣里或片上的“旗艦店”和鄉鎮的小機構的首要工作目標是解決專業機構在當地的生存問題，然后，再思考進一步的發展。需要特別注意的是，不要一家獨大，而要保有幾家并存以形成良性競爭。

國際共識：“國際共識”提出，促進私立-公立部門合作和建立伙伴關系，使各級政府、民間社會、非贏（營）利部門和贏（營）利部門參與。清楚確定私立部門和公立部門的作用和責任，以便實現這些目標。創建可為私立部門支持和合作提供基礎的公共計劃[5]世界衛生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識（中文版）》，第12頁，第8頁，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。。

第三，鄉鎮的老年服務中心要向下延伸，按需要在各村構建老年服務網點。同時，要實行品牌化、標準化、連鎖化經營。

政策思路：服務網點（如金實銀康的互助小院）的性質可在正式和非正式之間，傾力營造溫馨、隨和的家庭氛圍，這樣有利于保持老人的功能發揮。其服務形式可包括直接服務和間接服務，比如可以是日間服務，也可以是短期留宿，甚至可以考慮長期居住。所謂正式，是說有統一的LOGO，統一的裝修風格，統一的服務設施、服務流程。但服務項目要可選擇、有彈性，具體要看老人的需要和偏好，特殊要求也可特殊處理。

國際共識：“國際共識”建議，現行社區機構、短期照護服務和支持團體應加以利用，使這些提供照護者做好準備并對他們給予支持[1]世界衛生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識（中文版）》，第11 頁，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。。“全球報告”建議：近些年，另一種居住照護概念越來越受到關注。照護機構被設計為小型的團體之家，提供更像家庭的環境氛圍和全天候的照護。這些創新性的方法旨在首先將受照護者視為人，而不是患者[2]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第123 頁，第123 頁，http://apps.who.int/ iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

第四，服務網點的照護服務再延伸，也就是照護員上門服務。這樣的服務就是服務網點的照護服務的“單機版”。

政策思路：照護員一般應該是本村的居民，她（他）和有需要的老人之間的信息溝通，還是要靠APP，靠機構設置的線上服務平臺。與城市社會不同（城市社會是一個陌生人社會，所以組織化和智能化的監督至關重要，而且幾乎是唯一的手段），農村社會是一個熟人社會，鄉里鄉親的鄉村社會道德監督可能是一個更有效、更可靠的監督手段。

國際共識：“中國報告”指出，要擴大長期照護服務基礎設施建設，關注基于社區和家庭的照護。創建眾多日間照管中心并連成網絡，照管中心工作納入社區志愿者共同工作，從而使社區和家庭照護服務體系得以擴展[3]世界衛生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告（中文版）》，第35 頁，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。

第五，“照護依賴老人”如果完全不能自理，還是建議到照護機構享受專業照護。如果老人堅決要終老家中，那也應該服從老人的意愿。但在居家老人家中必須落實一個非正式照護者，終日陪伴老人。

政策思路：如果居家的“照護依賴老人”24小時都離不開人陪護，那就首先要落實非正式照護者，以維持老人的功能發揮為目標進行照護。機構的專業人員要對非正式照護者進行技能培訓，并提供一些非正式照護者不能承擔的技術門檻較高的專業服務。盡管現行政策常常規定一個星期服務若干次，一次若干小時，但實際上，這樣提供部分時間的上門服務是應建立在家中有非正式照護者的基礎上的，而在現行政策中卻“忽視”了這個重要的前提條件。

國際共識：“全球報告”指出，很多國家正處于將長期照護服務的重心從機構照護轉向以社區為基礎的居家照護的過程中。在經濟合作與發展組織的成員國中，有二分之一到四分之三的老年人在家中接受長期照護[4]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第123 頁，第123 頁，http://apps.who.int/ iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

第六，提供照護服務肯定需要成本，所有的服務都要有可靠的資金來源。而資金來源有三：一是服務收費；二是社區基金；三是政府補貼。

政策思路：對于在機構內享受照護服務的老人，理想模式是有長期照護保險制度支撐，這在一些試點城市中已經做到了。如果保險金能夠覆蓋一半的服務成本，另一半則由老人自己和家屬負擔。按目前的成本看，有照護依賴需求的農村老人每月平均收費大約為2000元，有完全照護依賴需求的老人大約為3000元。也就是說，理想狀態下，個人和家庭也要負擔1000~1500元。當然，對于貧困或低收入老人，這部分資金可以由政府救助、社區基金或慈善基金來資助。當然，居家老人的照護也不應該低于上述標準。

由于目前還沒有長期照護保險制度，照護資金主要由老人和家屬支付，只有貧困或低收入的老人由政府救助、社區基金和慈善基金資助。因此，大多數老人會選擇居家終老。也就是說，目前的資金來源是個人和家屬支付或者由政府補貼（政府買服務）。

國際共識：“中國報告”指出，在中國要有一個設計良好且具備可持續性的長期照護體系，必須是中國普通家庭可負擔的[1]世界衛生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告（中文版）》，第34 頁，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。“國際共識”也指出，創建和支持提供照護服務的系統將需要采用平衡公共和家庭財政支出的做法，政策應該找到公平和公正的方式及付款機制，使需要照護的老年人獲得或維持經濟保障[2]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第13頁，第124-125頁，http://apps.who.int/iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

第七，在可能的條件下，應該給提供居家服務的非正式照護者以經濟上的支持，即使是老人的配偶、子女、親屬或者鄰居、朋友，也都應該一樣。

政策思路：農村中的40 歲以上的女性或50 歲以上的男性，出外打工在人力資本上已處于劣勢。如果把在家照護有需要的老人也看作是社會勞動，從而給他們支付適當的社會補貼或曰“社會工資”，既可減輕社會就業壓力，也緩解了老年照護的人工不足問題。這也許是解決農村老年照護問題最有效、最經濟的政策思路。

國際共識：“全球報告”指出，所有的長期照護——甚至是由家庭成員無償提供的照護——都是有代價的，依靠無償的非正式照護者而不給予照護者額外支持已經不具有可持續性了。一些國家通過直接向照護者支付費用，既支持他們發揮照護作用也補償了他們潛在的收入損失。即一方面家庭成員照顧老人可能非常熟練且有經驗，另一方面家族成員也可以獲得政府的現金獎勵或參加保險計劃[3]世界衛生組織：《關于老齡化和健康的全球報告（中文版）》，第13頁，第124-125頁，http://apps.who.int/iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

圖2 縣域老年照護體系的基本架構

以上七點，構成了我們擬議中的“縣域老年照護體系”基本政策框架。老齡化讓我們經常把N個“老有……”掛在嘴邊，但是卻把最原始版本的“老有所終”置諸腦后了。中國的傳統文化是非常重視人生終點的，即講究“善終”，講究“無疾而終”，讓我們用符合現代潮流的“縣域老年照護體系”，去重構中國老年人完整的美好人生。