應用Versoloc錨釘輔助肩關節鏡治療老年患者肱骨大結節骨折

鄧晉京，黃敬，肖巍，王慶華，蔣篤東，黨志雄

(四川省科學城醫院骨科，四川 綿陽 621000)

肱骨近端骨折在上肢創傷中僅次于橈骨遠端骨折，排名第二[1-2]，常發生在合并有骨質疏松的老年患者低能量創傷中[3]。其中單純肱骨大結節骨折占1/5[2]，約30%的大結節骨折合并有肩關節的前下脫位[4]。由于肩袖肌肉的牽拉作用，使得大結節骨折多向后上方移位，骨折的畸形愈合和不愈合容易遺留肩關節功能障礙，因此手術治療恢復解剖和肩袖張力尤其重要。隨著肩關節鏡的發展和微創理念廣泛應用，關節鏡下監視骨塊的復位并進行固定逐漸成為運動醫學醫生的主流選擇[5]，與傳統的切開復位內固定技術相比，具有手術視野清晰、創傷小、固定牢固、恢復較快等優勢。我們自2015年7月至2016年12月應用肩關節鏡下復位骨折Vesoloc錨定固定治療老年患者肱骨大結節骨折20例，隨訪9～18個月，取得良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡60～75歲，平均(65.6±0.8)歲。左側9例，右側11例。術前均行肩關節CT掃描，按照Mutch分型，撕脫型8例，劈裂型12例，合并肩關節脫位8例。致傷原因：車禍傷8例，意外跌倒傷5例，其他原因傷7例。手術時間均在受傷后2～8 d。納入標準：(1)新鮮的肱骨大結節骨折(受傷在2周內)；(2)老齡患者且對肩關節功能有一定要求。排除標準：(1)大結節移位程度小于5 mm；(2)對患肩關節功能要求不高；(3)合并肱骨頭、小結節或肱骨干骨折；(4)合并嚴重內科疾病，不能耐受手術；(5)合并臂叢神經損傷；(6)患側肢體偏癱、精神神經異常等嚴重影響術后功能復查及療效評定的合并癥；(7)存在病理性骨折；(8)嚴重的骨質疏松。

1.2 手術方式 麻醉前標記好肩峰、鎖骨、喙突體表形態，均采用全身麻醉，健側臥位，向背側稍傾斜25～30°，使肩盂和地面平行。30°關節鏡后方入路插入關節鏡，探查關節腔，如果有副損傷一并處理。后退鏡重新插入肩峰下間隙。在肩峰外側緣5 cm處定位針穿刺定位，做長1～2 cm的皮膚切口，插入刨削器清理肩峰下間隙內滑膜組織，根據肩峰形態可行肩峰成型術，同時顯露大結節骨折斷端，轉換關節鏡在外側入路觀察，行前外側入路穿刺開口定位骨塊斷端，清理骨折斷端的血腫和嵌壓的軟組織，予以抓鉗牽拉骨塊嘗試復位骨折。確認骨折復位滿意后，用suturelasso在腱-骨界面過2根orthcord高強線，牽拉骨折塊近端，同時在骨折塊遠端予以2.0 mm克氏針鉆孔后，腰穿針過2根orthcord高強線，同時牽拉上下各4根牽引線，復位骨折塊后各個方向活動肩關節，見骨折無明顯移位，分別將4根牽引線呈“降落傘”式穿入1枚Versoloc螺釘孔內，共8根線呈“雙降落傘”式穿入2枚Versoloc錨釘孔內，在骨折斷端以遠錘擊置入Vesoloc釘。后適當收緊牽引線，擊發扳機鎖定Versoloc錨釘，活動肩關節，再次檢查確認骨塊固定牢固、無移位。C型臂透視確認骨折塊復位滿意后，Versoloc錨釘在骨質內，逐層縫合傷口。

如患者為肱骨大結節骨折伴有盂肱關節脫位手法復位后患者，可在術中發現前下關節囊的撕裂破口，一般可不予以修復。如果合并Bankart損傷，可根據患者運動量和功能要求，行Ⅰ期Bankart損傷帶線錨釘修復術。如肱骨大結節骨折伴有部分肩袖撕裂，將骨折復位后，肩袖連同大結節骨折塊一同縫合，可根據實際情況使用錨釘修復肩袖，覆蓋固定于足印區。

1.3 術后處理 術后行肩關節外展30°懸吊4周，期間可做被動外展和鐘擺運動，防止肩關節黏連，避免主動外展和上舉。6周后逐漸行部分主動功能鍛煉，包括肩關節前屈、后伸、旋前、旋后、外展運動，術后第1、2、3、6、12個月門診隨訪并復查X線片，術后6周復查CT及X線片，視骨折愈合情況制定個體化康復鍛煉計劃，逐步增大主動活動范圍至正常。

1.4 隨訪及療效評價 術后及復查時拍攝肩關節X線片及CT評價骨折復位及愈合情況。采用美國肩肘外科(American shoulder&e1bow surgeons，ASES)評分評價肩關節功能。該評分包括疼痛(50%)和生活功能(50%)兩部分，滿分100分，分數越高表示肩關節功能越好。采用加州大學洛杉磯分校UCLA肩關節功能評分系統評價肩關節功能。該評分包括疼痛10分，功能10分，活動度15分，滿分35分；其中34～35分為優，29～33分為良，<29分為差。

2 結 果

2.1 影像學結果 19例患者術后傷口均一期愈合，無感染及其他并發癥，術中1例發現有Bankart損傷，行帶線錨釘修復術，以恢復前下盂肱關節的穩定性。19例患者獲9～20個月(平均12.5個月)隨訪。至末次隨訪時，肩關節CT三維重建檢查顯示19例患者骨折處均獲得解剖復位，骨性愈合。

2.2 肩關節功能評分結果 至末次隨訪時，1例患者存在肩關節活動輕微外展受限，2例患者外旋活動輕度受限。ASES評分術前為(59.5±2.0)分，術后為(91.5±2.9)分，差異有統計學意義(P<0.01)。UCLA評分術前為(18.2±1.9)分，術后為(29.8±2.7)分，差異有統計學意義(P<0.05)。根據術后UCLA評分評價臨床療效，優13例，良6例，優良率100%，患者滿意度高。

2.3 典型病例 68歲男性患者，車禍外傷入院，診斷為右側肱骨大結節骨折(Mutch分型：Ⅲ型)。行右側肩關節鏡探查、清理術，肱骨大結節骨折復位、無結錨釘修復固定術，術后患者右肩活動良好，無明顯活動受限。半年后隨訪，右肩無明顯疼痛，肩關節各方向活動好，無明顯活動受限，按照UCLA標準評定為優。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前X線片示右肩脫位伴大結節骨折

3 討 論

3.1 肱骨大結節骨折的治療現狀和老年患者大結節骨折的特殊性 肱骨大結節為肩袖肌腱的附著點，大結節骨折中約57%累及到岡上肌和岡下肌止點，因此骨折塊容易向后上方移位[6]。保守治療需要長期外展支具固定，可能引起肩部肌肉萎縮和關節周圍黏連，影響患者生活質量[7]，因此大多數學者建議肱骨大結節骨折移位>5 mm時考慮手術治療[8]。由于大結節骨折3 mm移位足以改變肩袖的力學環境，因此有學者建議對于有運動需求或運動員等對肩關節功能要求高的患者手術指征限制為3 mm[9]。本組病例為老年患者，因此將手術適應證控制在5 mm。目前的肱骨大結節骨折分型，如果按肱骨近端的AO或者Neer分型，均不能體現骨折移位在平衡肩袖縱向力偶的重要性。Mutch分型按照骨折形態學分型，更能體現肩袖骨塊的移位程度和骨折縱向移位對力臂的影響，可分為Ⅰ型(撕脫型)、Ⅱ型(壓縮型)、Ⅲ型(劈裂型)[10]。由于壓縮型骨折塊過于粉碎，其處理方式等同于肩袖損傷，因此本組病例排除了壓縮型骨折。目前其治療方式包括切開復位鋼板內固定術、空心螺釘固定、關節鏡下縫線橋固定骨折塊方式，但均有不可避免的缺點：(1)切開內固定術的缺點為：①暴露大結節骨塊需縱向剖開、牽拉三角肌，特別是對肥胖患者和三角肌肉發達患者其暴露難度大，同時腋神經在肩峰外側緣平均7.2 cm穿入三角肌內[11]，過度的牽拉容易損傷腋神經，從而使三角肌前外側束失神經支配；②由于固定鋼板為異型鋼板，多為橈骨遠端、跟骨鋼板修剪鋼板，位置過高容易引起醫源性肩峰撞擊或過低引起骨塊固定強度不夠、螺釘把持差，術后容易引起骨折固定失敗[12]。(2)國內外均有切開或者關節鏡下復位空心螺釘加壓固定的報道[13-14]，但是生物力學顯示其固定強度弱于錨釘或者鋼板固定[15]。(3)關節鏡下縫線橋技術的缺點為：①如果骨折塊太大，特別是對于Mutch劈裂型，關節鏡下抓持骨塊較困難，而且容易遮擋關節鏡視野，操作空間變小，增加腋神經損傷的風險[16]；②由于縫線橋技術需要在肩袖腱-骨結合處穿肩袖植入內排錨釘，醫源性的增加了肩袖止點處撕裂，肩袖止點血供較差，影響肩袖的愈合[17]。

圖2 術中發現肱骨大結節骨折斷端 圖3 關節鏡下見前下方撕裂的關節囊，肱骨頭由此向前下方脫出

圖4 術中Orthcord高強線穿過骨塊遠端牽引骨塊 圖5 穿過肩袖止點的orthcord線牽拉復位骨折斷端

圖6 術后X線片示肱骨大結節骨折復位良好，Versoloc錨釘固定在位

老年患者肱骨大結節骨折特點包括：(1)老年患者多合并骨質疏松，由于骨質條件欠佳，其大結節骨折塊皮質多菲薄，易粉碎，其固定方式往往不適合堅強的空心螺釘固定和鋼板固定，易引起內固定失效，因此更加適合彈性固定；(2)由于老年患者肌肉力量差，關節囊松弛，易并有肩關節脫位，可合并有Bankart，SLAP、肱二頭肌長頭腱等副損傷，單純復位固定大結節骨折，可能漏診患者脫位的副損傷。

3.2 肩關節鏡下Vesoloc錨釘固定老年大結節骨折的特點和優勢 本研究采用的Vesoloc錨釘為肩袖修復的外排錨釘，自帶兩根Orthcord高強線，其強度完全滿足牽拉肩袖、固定骨塊的要求，關節鏡下能直視清理斷端血腫、復位骨塊，同時在腱-骨面、遠端穿骨孔過線，無結錨釘擠壓牽拉線固定骨塊，其優勢主要體現在：(1)關節鏡手術較開放手術創傷小，降低了對腋神經損傷的風險和對三角肌肉的干擾，術后恢復更快；(2)可同時處理關節腔內Bankart、SLAP等病變和肩峰下撞擊綜合征等病變；(3)由于關節鏡的放大作用，術中可對骨折塊進行精確解剖復位，另外術中不用多次透視檢查復位情況，從根本上提高了復位的準確性，降低了醫生和患者術中的射線暴露；(4)腱-骨結合處僅過2根orthcord高強線對骨塊進行牽引復位，避免了內排植入錨釘對肩袖的直接損傷；(5)由于Versoloc有張力調節裝置，可對牽引線的張力進行精確控制，防止骨折塊的復位不足和過度復位；(6)該技術僅在外排使用2枚無結錨釘，較縫線橋技術節約2枚內排錨釘，同時不用再取出內固定，大大降低了患者的醫療費用；(7)另外在骨折遠端穿骨孔過線固定，增加了固定強度，防止骨塊復位的丟失；(8)由于牽引線外排擠壓固定為彈性固定，降低了剛性固定對骨塊本身的破壞，從而導致內固定失效。

3.3 關節鏡下Vesoloc錨釘固定老年大結節骨折的注意事項 為避免腋神經的醫源性損傷，術前應仔細標記肩峰外側緣以遠5 cm為腋神經損傷的安全界面，所有穿刺和操作均在安全范圍內操作。由于Versoloc錨釘植入為敲擊植入，骨折斷端以遠的皮質骨較腱-骨結合處骨質好，因此為避免醫源性骨折，可先用2.0 mm克氏針鉆孔后沿孔擊入，在植入Versoloc過程中應外旋上臂，防止螺釘沿骨邊緣滑出，導致固定擠壓失效。

3.4 本研究的局限性 本研究病例數較少、且是回顧性研究，未與其他傳統方法進行前瞻性對比。下一步需繼續積累更多樣本及更長隨訪時間的病例，并設立采用其他治療方法的對照組，以明確關節鏡下復位Versoloc無結錨釘治療老年肱骨大結節骨折的效果。另外肩關節鏡下熟練的復位和過線等操作需要一定的學習曲線，對于運動醫學醫生來說需要較長時間去反復練習操作。

總之，肩關節鏡下復位Versoloc無結錨釘固定治療老年肱骨大結節骨折臨床效果滿意，具有創傷小、復位精準、固定牢固、經濟實用等優勢，有利于骨折愈合和術后康復。