髖關節造影輔助閉合復位治療早期兒童發育性髖關節發育不良

姜海，李曉博，薛英森，同毓龍，趙國龍，邱裕生

(1.西北婦女兒童醫院骨科，陜西 西安 710003；2.西安交通大學第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710061)

兒童發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童較為常見的髖關節疾患，隨著近年來髖關節超聲的早期篩查，越來越多的髖關節發育不良兒童得到了早期的干預和治療，預后良好[1-4]。對于大于6個月的髖關節發育不良兒童，閉合復位人類位石膏治療臨床中應用廣泛，臨床效果也較滿意[5-7]。對于小于6個月的部分兒童，股骨頭脫位明顯，行Pavlik吊帶不能將股骨頭很穩定地維持在髖臼內，這樣的病例亦適合石膏外固定治療。髖關節造影術中可以直觀地觀察股骨頭復位情況，能很好地判斷是否有盂唇內翻，能很好地輔助術中的閉合復位[8]。2015年1月至2017年7月西北婦女兒童醫院采用髖關節造影輔助閉合復位人類位石膏外固定早期治療發育性髖關節發育不良兒童14例，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共14例，其中男1例，女13例；雙側8例，左側5例，右側1例；年齡4個月～1歲1個月。納入標準：X線片診斷為髖關節發育不良；術中采用髖關節造影；術后影像學資料完整；年齡小于1歲6個月。排除標準：術中未采用髖關節造影；影像學資料不完整；年齡大于1歲6個月。

1.2 方法 患兒仰臥位，采用雙髖屈曲外展位，經股內收肌下方進針行髖關節造影。用普通10 mL注射器針頭，經股內收肌下方插入，斜向對側肩(見圖1)，進入關節囊后有明顯的落空感。術中采用C型臂觀察針頭的位置，確定位置良好后緩慢推入1︰1稀釋的碘海醇，觀察雙下肢中立位、雙下肢外展內旋位、雙髖屈曲外展位共三個位置的髖關節圖像，觀察股骨頭與髖臼的相對位置關系。輕柔地行手法復位，觀察股骨頭在髖臼內穩定的安全角度范圍，在合適的髖關節外展角度下行人類位石膏外固定。外固定后C型臂再次確認股骨頸近端軸線指向髖臼中心，股骨頭與髖臼位置良好。

圖1 術中髖關節造影進針位置

術后1周內行雙髖磁共振檢查，確認股骨頭在髖臼內位置良好。人類位石膏外固定時間為2個月。2個月后取除石膏，先行髖關節功能鍛煉2周，雙下肢能伸直后行第2次閉合復位人類位石膏外固定治療。均在手術室內完成。第2次閉合復位操作流程與第1次一樣，術中常規行髖關節造影，觀察股骨頭與髖臼的位置。行2次人類位石膏治療后，再行雙下肢外展位石膏外固定治療2個月。石膏治療后佩戴雙下肢外展支具治療3～9個月。

2 結 果

術中髖關節造影發現髖臼盂唇內翻2例。隨訪發現內翻的盂唇在治療過程中逐漸翻出，股骨頭與髖臼的間距逐漸減小。隨訪1年～2年9個月。隨訪結束時髖臼指數12例恢復至正常，股骨頭位置良好。2例髖臼指數仍大于正常，密切隨訪中。2例出現股骨頭缺血性壞死，為Severin分型Ⅰ型，僅表現為股骨頭骺形態改變，沒有干骺端的其他改變。無髖關節功能障礙發生。

典型病例一為5個月女性患兒，以“發現雙側髖臼發育不良1周”為主訴入院，診斷為雙側發育性髖關節發育不良。入院后行磁共振檢查示雙側盂唇明顯內翻(見圖3)，術中造影與術前磁共振檢查顯示一致。術后磁共振顯示左側盂唇部分間置于髖臼內。行二次閉合復位人類位石膏外固定治療，1次雙下肢外展內旋位石膏外固定治療。雙下肢外展支具佩戴9個月。術后1年10個月隨訪發現股骨頭復位良好，髖臼指數仍大于正常(見圖2～7)。

圖2 雙側股骨近端位于外下象限，髖臼陡直 圖3 術前磁共振示雙側盂唇內翻(箭頭所指為內翻的盂唇) 圖4 術中造影示雙側盂唇明顯內翻

典型病例二為6個月女性患兒，以“發現雙下肢不等長1個月”為主訴入院，入院診斷：雙側髖臼發育不良，右側股骨頭脫位。入院后行術中髖關節造影閉合復位人類位石膏外固定治療2次，1次雙下肢外展內旋位石膏外固定治療，雙下肢外展支具佩戴3個月。術后2年9個月隨訪示雙髖關節功能良好，雙下肢等長。復查拍片示雙側髖臼發育良好，股骨頭形態良好，包容良好(圖8～12)。

圖8 雙側髖臼發育不良，右側股骨頭脫位 圖9 術中復位后髖關節造影圖像示右側股骨頭復位良好 圖10 閉合復位人類位石膏外固定后示右側股骨頭復位

3 討 論

髖關節造影在輔助閉合復位治療兒童發育性髖關節發育不良的臨床中運用越來越廣泛。楊勇等[9]認為雙側髖關節造影操作簡單，雖然有創，但可以動態地顯示股骨頭與髖臼的相對關系，能指導臨床治療。Mitani等[10]對12～31個月的120例發育性髖脫位兒童共137側髖關節進行了髖關節造影觀察。從正位和側位兩個方向觀察盂唇的前方、上方和后方。45髖有盂唇嵌頓于股骨頭與髖臼之間。通過平均14年的隨訪發現，髖關節有良好穩定性，且沒有盂唇間置的病例，通過閉合復位治療能取得良好的效果。他們認為對于有盂唇嵌頓的病例最好采用切開復位治療。Hara等[11]觀察發現前側盂唇的形態與股骨頭的不規則形態有統計學相關性。盂唇的形態與Severin的分型有統計學相關性。認為異常形態的盂唇觸發了股骨頭的不規則形態，可能與機械壓力有關，且負面影響髖關節的發育。本組有2例盂唇內翻嵌頓于股骨頭與髖臼之間。在術中復位時，沒有達到完全的同心圓復位。經過隨訪觀察，內翻的盂唇逐漸被擠出，重新位于股骨頭的上方。股骨頭與髖臼內側的間隙逐漸縮小，股骨頭獲得了同心圓復位。但隨訪的X線片顯示股骨頭骺出現了密度和形態的改變，發生了股骨頭缺血性壞死。髖臼指數依然大于正常，提示髖臼沒有獲得良好的發育。推測發生股骨頭缺血性壞死與間置的盂唇可能有一定的關系。間置的盂唇使復位后的股骨頭局部壓應力增大，長時間的不恰當壓應力導致股骨頭出現缺血性壞死。同時這種壓應力也對盂唇造成了損傷，使軟骨發育緩慢，導致髖臼外上緣骨化延遲，髖臼指數持續改善不良。本組2例病例如果采用切開復位，是否能達到更好的效果，需要更多的臨床病例進行驗證。

圖5 復位后造影圖像示雙側股骨頭位置可 圖6 術后磁共振示左側盂唇部分嵌頓于髖臼內 圖7 術后1年10個月隨訪，雙側股骨頭位于髖臼內，股骨頭骺形態異常

圖11 術后磁共振示雙側股骨頭與髖臼位置良好 圖12 術后2年9個月隨訪，雙側髖臼發育良好，股骨頭包容良好

閉合復位能達到同心圓復位是最理想的。這樣最有利于髖臼的發育。但在臨床中因為臼內軟組織的阻擋、增粗的圓韌帶、內翻的盂唇等，很多軟組織因素阻擋了股骨頭深入到髖臼內。什么樣的閉合復位是可接受的？臨床對于可接受的標準還存在著爭議。有作者[12]認為髖關節造影內側造影池小于4 mm是穩定的復位。Drummond[13]認為正常的髖關節內側造影池小于2 mm。但這種數據的測量會因C型臂的放大率不同導致結果不同。Zhang等[14]提出了一種新的測量方法，股骨頭覆蓋率(femoral head coverage，FHC)來預測閉合復位后的殘留髖臼發育不良。他們認為FHC小于30%的病例中81.8%發生殘留髖臼發育不良。通過股骨頭與坐骨體之間的關系將復位的質量分為三種類型，A型為股骨頭與坐骨體重疊；B型為股骨頭與坐骨體接觸；C型為股骨頭與坐骨體分離。C型病例發生殘留髖臼發育不良比例為52.6%，遠高于B型(38.3%)和A型(13%)。我們在臨床中發現，在術中要準確測量股骨頭與髖臼內側的間隙距離很難，但判斷股骨頭與坐骨體的相對位置比較容易。本組病例中單側盂唇內翻第一次閉合復位術中髖關節造影為C型，第二次閉合復位術中髖關節造影為B型。雙側盂唇內翻病例第一次閉合復位術中髖關節造影左側為B型，右側為C型。第二次閉合復位術中髖關節造影左側為A型，右側為B型。2例盂唇內翻病例第二次的造影均提示股骨頭與髖臼的位置在改善。我們認為A型和B型是可以接受的閉合復位，C型建議切開復位治療。

臨床上廣泛采用人類位石膏外固定治療大于6個月的發育性髖關節發育不良兒童，有作者[15-16]采用動態石膏外固定治療DDH，結果顯示動態石膏固定不僅不會增加DDH閉合復位后再脫位和股骨頭缺血性壞死的發生風險，還可以更好地促進DDH閉合復位術后髖臼的發育。Gala等[17]認為，髖臼軟骨上持續的機械應力可能是髖臼盂唇退化的病理機制，動態石膏中股骨頭的微動作用可以避免股骨頭對髖臼的持續機械應力，因此猜測股骨頭的微動作用可能促進髖臼的發育，但仍需進行相關研究進一步證實。李連永等[18]采用大白兔動物模型研究了不同的石膏外固定方式(人類位、蛙位、動態蛙式位石膏)對股骨頭軟骨和血供的影響，發現動態蛙式位石膏固定方式表現為軟骨細胞的凋亡相對較少，股骨頭血流灌注干擾較小，認為可能有助于減少股骨頭缺血性壞死的發生。我們認為對于股骨頭在髖臼內穩定(Barlow試驗陰性)的兒童，可以采用動態石膏外固定治療；而對于股骨頭在髖臼內不穩定(Barlow試驗陽性)的兒童，人類位石膏更加穩定，更有利于髖臼的發育。

雖然在術中通過髖關節造影確認了是可接受的復位，術后仍有必要再行影像學檢查確認股骨頭的位置。單純的X線片是不夠的，因為有石膏的阻擋，顯影不清楚；同時二維圖像可能會將向后脫位的股骨頭誤認為復位良好。三維CT能從冠狀位，矢狀位，橫斷位三個方位確定股骨頭與髖臼的相對位置，診斷更為準確。只是放射性較大，嬰幼兒生理特點使其對放射性的敏感性較成人更強，限制了臨床運用。目前磁共振是術后確定股骨頭位置的最常用檢查方式[19]。磁共振沒有放射性，具有良好的軟組織分辨能力，可以三維觀察股骨頭與髖臼的相對位置，可以很好地顯示盂唇、圓韌帶、髂腰肌、關節囊等軟組織情況。石膏外固定也不影響其評價復位效果。Gould等[20]通過回顧性研究34例石膏外固定治療后DDH兒童的髖關節磁共振，表明磁共振是評價石膏固定后髖關節的有用工具，僅軸位和冠狀位T2加權像兩個序列即能快速準確地提供髖關節解剖信息，且每個序列掃描時間均小于3 min，有望實現整個髖關節掃描時間小于15 min，從而避免使用鎮靜劑。Rosenbaum等[21]也認為磁共振可以多平面確認中心性復位，是評估石膏外固定后效果的有利工具。指出影響同心圓復位的關節外主要因素包括緊張的內收肌和髂腰肌，緊縮的關節囊；關節內因素包括內翻的盂唇、增生的脂肪、增粗的圓韌帶和/或髖臼橫韌帶。Jaremko等[22]觀察41例共55側發育不良的兒童髖關節，研究表明在閉合復位石膏外固定后的髖關節磁共振檢查，可以準確評估髖臼的幾何結構、復位的程度和復位的阻礙因素。本組病例術后均行髖關節磁共振檢查，以確保股骨頭在髖臼內位置良好。2例盂唇內翻的病例術后磁共振顯示部分盂唇仍嵌頓于股骨頭與髖臼內緣之間。2個月后復查磁共振顯示股骨頭與髖臼位置良好，內翻的盂唇完全翻出。

本組病例數量較少，隨訪時間較短，未來需要更多的病例和更長時間的臨床隨訪來進一步觀察髖關節造影閉合復位人類位石膏外固定治療DDH兒童的療效。從短期效果看，髖關節造影有助于判斷術中股骨頭與髖臼的相對位置，能輔助閉合復位。人類位石膏外固定能促進髖臼的發育，但對于盂唇內翻嚴重的病例可能需要切開復位治療才能取得更好的臨床效果。