術前動脈灌注化療加栓塞對cT3～4NxM0期胃癌患者腹腔脫落癌細胞的影響

賀通 王黔 王海斌 嚴芝強 謝海濤 劉文甜

(貴州醫科大學附屬醫院胃腸外科，貴州 貴陽 550004)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤死因的第3位[1]，嚴重威脅著我國人民的健康，然而我國的早期胃癌診斷率較低，大部分患者在就診時已為進展期[2]。目前進展期胃癌患者即使行D2根治術，術后5年生存率仍不超過40.0%[3]。進展期胃癌患者術后5年生存率低下的主要原因是半數以上的患者死于術后腹膜種植轉移[4]。而形成腹膜轉移的前提是腹腔內存在脫落癌細胞(exfoliated cancer cells,ECC)[5]。腹腔脫落癌細胞可以通過直接收集腹水或收集腹腔沖洗液獲得，腹腔沖洗液細胞學檢測有著簡單、方便、及時、有效的特點，是目前檢測腹腔ECC的“金標準”[6]。近年來，通過新輔助化療使腫瘤負荷減少并降低其分期，提高手術根治切除率，改善遠期療效，已逐漸被人們所重視。隨著介入技術的快速發展，動脈灌注化療加胃動脈栓塞術通過導管超選擇性至腫瘤的供血動脈,行選擇性動脈灌注化療后加動脈栓塞，使腫瘤缺血發生病理性壞死達到治療效果，受到越來越多的臨床醫生關注和應用[7]。隨著手術技術和器械快速發展，進展期胃癌手術切除率也在不斷提高，但直到目前為止對胃癌腹膜轉移仍未建立一個標準的預防與治療方案[8-11]。本課題通過回顧性分析我科收治的術前動脈灌注化療加栓塞的臨床分期為T3～4NxM0期胃癌患者，收集其開腹后、關腹前的腹腔沖洗液，分別行PLC檢測，探討術前動脈灌注化療加栓塞對cT3～4NxM0期胃癌腹腔癌細胞脫落的影響，為防治癌細胞脫落導致的腹膜種植轉移提供依據。

1 材料與方法

1.1病例選擇 本研究病例均來自于我科2014年2月至2015年12月收治入院的胃癌患者。納入標準：(1)所有患者均經胃鏡及活檢證實為胃癌；(2)均常規行胸片及胃低張增強CT檢查，排除遠隔臟器轉移者，臨床分期為T3～4NxM0期；(3)年齡18～80歲，不限性別；(4)一般情況良好，無因心、腦血管等方面疾病不能手術者；(5)對相關手術風險知情后同意并簽署相關知情同意書，依從性好。排除標準：(1)合并嚴重的內科疾病且未能控制著；(2)處于妊娠期或哺乳期婦女；(3)合并HIV感染或其他自身免疫缺陷等疾病者；(4)合并其他腫瘤病史者。介入組排除標準：(1)告知患者動介入治療的相關獲益和風險后不自愿接受者；(2)合并凝血功能、血常規、肝功能、腎功能異常不能耐受介入治療者；(3)心、肺、肝臟等重要臟器功能不全不能耐受介入手術者；(4)對相關化療藥物過敏者。符合上述標準的患者共73例，介入組31例，其中男性20例，女性11例，年齡25～76歲。對照組42例，其中男性30例，女性12例，年齡28～78歲。兩組的性別、中位年齡、腫瘤部位、術后病理分期及組織學類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 所有入組患者均完善治療前相關檢查，介入組先行動脈灌注化療加栓塞術，術后視患者情況予補液水化、抑酸、止吐等對癥治療3～5 d后出院，14 d后返院手術。對照組直接手術。手術方式根據病灶部位、侵犯范圍和淋巴結轉移情況行胃癌根治術，D2。手術由同一組醫生完成。動脈灌注化療采用Seldinger法從股動脈穿刺插管，行腹腔干造影后根據病灶部位分別選擇至胃左動脈(賁門、胃體小彎側)、胃右動脈(胃體小彎側、胃竇)、胃網膜右動脈(胃竇)，經動脈注入奧沙利鉑(130 mg/m2)。然后行胃動脈栓塞術，將栓塞劑(碘油)同奧沙利鉑混合在透視下緩慢栓塞靶血管，用明膠海綿顆粒栓塞供血動脈。腹腔沖洗方法及收集方法：在進入腹腔后行探查及侵入性操作前，每例患者均用300 mL生理鹽水注入胃周圍橫結腸上區，輕輕攪動后用50 mL注射器自胃周、脾窩和肝下吸出，收集于無菌碗內，標記為開腹后。手術結束腹腔沖洗前，再次用300 mL生理鹽水注入橫結腸上區手術野周圍，攪動后再將液體用50 mL注射器吸出收集于無菌碗內，標記為關腹前，行細胞學檢查。

1.3細胞學檢查 PLC 將收集的腹腔沖洗液靜置10 min，吸去上層清液后分成6份，用離心機以2 500 r/min離心10 min,取沉淀物細胞層涂片,每份沉渣均制片1張，開腹后、關腹前共12張。行瑞氏染色后在光學顯微鏡下查找癌細胞。由我院檢驗科醫生進行盲法讀片。發現有核大、畸形、深染、異常核分裂像及出現瘤巨細胞、核漿比失常核仁增大等癌細胞形態學特征的細胞即為陽性。6張玻片中有1張找出癌細胞即判定該例患者脫落癌細胞陽性。

1.4統計學方法 采用SPSS 22．0統計軟件對數據進行處理，四格表間率的比較采用Fisher精確檢驗，配對資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組開腹后、關腹前腹腔脫落癌細胞陽性率 73例患者中開腹后玻片有16例在光學顯微鏡下找出癌細胞(圖1)。介入組開腹后腹腔脫落癌細胞陽性率9.7%(3/31)，低于對照組中開腹后腹腔脫落癌細胞陽性率35.7%(15/42)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

注：a.低倍鏡下癌細胞(×10)；b.高倍鏡下癌細胞(×100)，可見細胞體積增大；胞核大并深染；核漿比例失常。圖1 腹腔脫落癌細胞在顯微鏡下所觀察(瑞氏染色)

2.2兩組開腹后腹腔脫落癌細胞陰性而關腹前陽性例數 介入組的開腹后腹腔脫落癌細胞陰性例數28例中，關腹前陽性例數1例，對照組中開腹后脫落癌細胞陰性例數27例中關腹前陽性例數7例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)

3 討 論

胃癌在我國發病率逐年上升，但術后5年生存率仍不理想，影響術后生存率的主要原因是術后腹膜轉移，一旦發生腹膜轉移后2年生存率接近零[8-10]。而且將近10%～20%患者在胃癌診斷明確時已合并同時性腹膜轉移，中位生存期僅有4個月[11]。而腹腔內脫落的癌細胞是形成腹膜轉移的先決條件，因此有必要探討手術操作中造成癌細胞醫源性脫落的危險程度，為無瘤技術的改進提供依據，減少癌細胞醫源性播散所致的腹膜轉移。

本研究結果顯示，介入組中有1例開腹后腹腔沖洗液未檢出脫落癌細胞而在關腹前檢出脫落癌細胞，對照組中有7例開腹后未檢出脫落癌細胞而在關腹前檢出脫落癌細胞，表明我們手術過程中導致了癌細胞的醫源性播散。國內孫梯業等[12]對41例開腹胃癌手術患者進行腹腔沖洗液脫落癌細胞檢測,發現2例(4.9%)開腹后陰性而關腹前陽性者，亦證實了手術造成了癌細胞的醫源性播散。但本研究中對照組中腹腔沖洗液脫落癌細胞開腹后陰性而關腹前陽性比16.6%(7/42)高于國內其他研究，其原因考慮我們研究對象均為T3/T4期患者，對照組中T4期患者占71.4%(30/42)，癌細胞侵及漿膜后術中容易脫落。而且低分化腺癌病例較多(42.3%)，低分化的腫瘤細胞間結合力弱，術中操作更易脫落。

我國胃癌患者就診時以進展期居多，腫瘤分期較晚，淋巴管及血管內癌栓細胞較多，腹腔癌細胞脫落的機會也相應增加，即使術中遵守嚴格無瘤操作技術，依然會有一些癌細胞的醫源性播散。術前動脈灌注化療加栓塞通過動脈介入途徑將藥物直接作用于腫瘤，使腫瘤區域內的血藥濃度達到外周血的數倍，可明顯提高靶器官胃、肝的血藥濃度，清除微轉移灶，預防肝轉移，療效及副反應均優于靜脈化療，在胃癌的新輔助化療中有很大發展前景。我們采用的灌注化療藥物為奧沙利鉑，奧沙利鉑是第3代鉑族抗腫瘤藥物，對5-氟尿嘧啶及順鉑耐藥的腫瘤細胞同樣有效，且較順鉑的骨髓抑制、腎毒性及消化道反應輕，無需水化[13]，其抗癌活性高，抗癌譜廣，已廣泛應用于消化道腫瘤。

本次研究中，介入組胃癌患者術前行奧沙利鉑介入灌注化療加栓塞后，PLC檢測開腹后腹腔脫落癌細胞的陽性率為9.7%(3/31)，而對照組開腹后腹腔脫落癌細胞陽性率為35.7%(15/42)，對照組中開腹后脫落癌細胞PLC檢出率與國內研究基本符合[14]。介入組開腹后脫落癌細胞陽性率低于對照組開腹后脫落癌細胞陽性率(P<0.05)。表明術前灌注化療栓塞可減少cT3～4NxM0期胃癌腹腔內癌細胞的脫落[15-16]。

本研究結果顯示，介入組的開腹后脫落癌細胞陰性例數28例中關腹前陽性例數1例，對照組中開腹后脫落癌細胞陰性例數27例中關腹前陽性例數7例，Fisher精確檢驗示兩組差異有統計學意義(P<0.05)，證實通過對cT3～4NxM0期胃癌行術前動脈灌注化療加栓塞，可降低術中癌細胞的醫源性播散。且相關臨床實踐中已證實[17-18]，胃癌動脈灌注化療加栓塞治療是安全的，對患者的一般情況影響較小，不增加手術并發癥的發生率，亦不會使患者的術后恢復延緩。

綜上所述,術中解剖分離、清掃淋巴結等操作均可能導致癌細胞的醫源性播散，要求我們術中需嚴格遵循外科無瘤技術。術前動脈灌注化療加栓塞可作為一種有效的輔助治療手段，減少cT3～4NxM0期胃癌腹腔內癌細胞的脫落，同時降低術中癌細胞的醫源性播散。但由于本實驗樣本例數較少，還應擴大樣本量以及通過長期隨訪來進一步證實術前動脈灌注化療加栓塞對cT3～4NxM0期胃癌患者術后生活質量改善及生存率提高的意義。