不同手術入路對兒童復雜性肱骨髁上骨折的效果比較

雪銀 黨華

(1.寶雞市隴縣中醫醫院骨科，陜西 寶雞 721200；2.銅川市人民醫院，陜西 銅川 727031)

肱骨髁上骨折是兒童高發骨折類型，多見于5～12歲的兒童，如處理不當極易導致Volkmann缺血性肌攣縮或肘內翻畸形[1]。目前臨床治療肱骨髁上骨折的首選方法為閉合手法復位外固定或經皮克氏針內固定，但對部分復雜性肱骨髁上骨折，如開放性骨折或者伴有血管、神經損傷、經復位失敗的GartlandⅢ型骨折情況，臨床主張首選切開復位克氏針內固定治療，切開復位手術包括3種入路方式，如前方入路、內外側入路、后側入路[2-3]。本文主要比較不同手術入路對兒童復雜性肱骨髁上骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院于2017年1月至2019年12月間收治的60例復雜性肱骨髁上骨折患兒60例，均采用肘后入路，按照肱三頭肌不同的處理方法分為觀察組與對照組各30例，觀察組中男20例、女10例，年齡5～12歲，平均(8.6±2.0)歲，骨折部位：左側19例、右側11例；受傷原因：跌倒15例、車禍10例、墜落傷5例；伸直型25例，屈曲型5例。對照組中男21例、女9例，年齡5～12歲，平均(8.9±1.8)歲，骨折部位：左側17例、右側13例；受傷原因：跌倒14例、車禍10例、墜落傷6例；伸直型26例，屈曲型4例。納入患兒均為新鮮骨折GartlandⅢ型的閉合性骨折；均未合并神經、血管損傷。已排除排除陳舊骨折和開放型骨折患兒及合并其他部位骨折的患兒。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患兒監護人均知情同意。

1.2方法 所有患兒均采取全麻方式，術中取平臥位，在手術臺上固定上肢，保持上肢外展位，使用止血帶固定上臂，在肘后正中做一切口，切開皮膚與筋膜后顯露肱三頭肌，解剖尺神經，注意保護神經。觀察組采用肱三頭肌兩側入路治療，術者從肱骨后方掀起肱三頭肌，撬拔復位骨折斷端，從內外側置入2枚直徑1.2 mm的交叉克氏針，確保患肘屈曲90°，在術后四周拔除克氏針，行熱塑板支具維持6周，術后2周進行功能鍛煉[4]。對照組采用肱三頭肌正中切開入路治療，術者沿著肱三頭肌正中做一縱行切口，牽引至兩側，促進暴露肱骨髁上骨折端，直視下進行骨折復位處理，在內外側髁置入2枚直徑1.2 mm的交叉克氏針，固定骨折斷端，固定后使用3-0無創肌腱縫線修復肱三頭肌。

1.3觀察指標 評價兩組療效，觀察項目包括優:骨折愈合情況良好、治療后不影響肘關節屈伸；良:肘內翻<10°，伸屈不受限；可:肘屈伸受限，肘內翻在10°～20°，關節受限；差:肘伸屈受限，肘內翻>20°，關節影響大[5-6]。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、石膏固定時間、愈合時間；肘關節活動范圍。

2 結 果

2.1治療效果的比較 觀察組優15例、良10例、可3例、差2例，優良率為83.33%，對照組優9例、良5例、可7例、差9例，優良率為46.67%。觀察組優良率高于對照組(χ2=29.537，P<0.05)。

2.2手術情況的比較 觀察組患者手術時間、石膏固定時間、愈合時間均短于對照組(P<0.05)，術中出血量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術情況的比較

2.3肘關節活動范圍的比較 觀察組患者肘關節屈曲、背伸、旋前、旋后均高于對照組，P<0.05。見表2。

表2 兩組患兒肘關節活動范圍的比較

3 討 論

目前臨床針對復雜性肱骨髁上骨折尚無統一定論，臨床關于該類型骨折治療方法的討論仍未終止，臨床針對GartlandⅠ型、Ⅱ型多可主張采用石膏外固定的治療方式，而針對Gartland Ⅲ型可主張采取切開復位克氏針內固定方式，該方法的治療優勢包括可降低 C 臂下穿針的難度，預防醫源性損傷分析，及時清除血腫[7]。但臨床實際操作期間需要注意骨折復位與牢固固定外，還需考慮采取何種手術入路，常見的入路方式包括肱三頭肌兩側暴露入路、肘后肱三頭肌肘外側或內側入路、肘外側和內側聯合入路、肘后正中入路[8]。傳統肘后側正中入路采取舌形切口切斷肱三頭肌腱，術中可充分暴露術野，降低操作難度，方便手術復位，但該術式依然存在一定局限性，如術中需要廣泛切斷、剝離軟組織，損傷肘部關節，破壞肱三頭肌與伸肘裝置完整性，增加術中出血量，增加術后并發癥風險，術后石膏固定用時久，限制肘關節早期活動[9]。

切開復位手術中最常用的入路方式即為后側入路，但后側入路存在一定欠缺，如術中會損傷肘關節伸肌結構，因此如何選擇手術入路以積極保護伸肘功能、提高肘關節活動度、保護肱三頭肌是臨床關注的重點。本文結果顯示，觀察組治療優良率高于對照組，且手術時間、石膏固定時間、愈合時間均短于對照組；觀察組術中出血量低于對照組，且術后肘關節屈曲、背伸、旋前、旋后均高于對照組。分析原因，對照組采用肱三頭肌正中切開入路治療，該入路可良好暴露骨折斷端，但會破壞伸肌結構[10]，觀察組采用肱三頭肌兩側入路治療，該術式可保證伸肘裝置與肱三頭肌與伸肌結構的完整，降低肱三頭肌瘢痕攣縮風險，降低術后屈肘功能鍛煉活動難度，減少對肱三頭肌的影響，預防鷹嘴切骨的創傷與骨性關節炎發生；促進術后恢復，縮短恢復時間，術中對肱三頭肌采用紗條牽拉，同時配合肘關節屈伸，可確保完全顯露，促進手術順利實施。