微創肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的可行性和有效性

唱寬，毛志剛，舒健

中國人民解放軍北部戰區空軍醫院心胸外科，遼寧 沈陽110042

肺癌的發病率和病死率均較高。隨著計算機斷層掃描（CT）技術的不斷發展，對肺小結節、肺部磨玻璃樣病變等的檢出率明顯提高[1]，早期手術切除率和成功率亦明顯提高，對改善患者的遠期預后具有積極意義[2]。目前，多種微創技術如電視胸腔鏡手術（video‐assisted thoracoscopic surgery，VATS）[3‐4]、達芬奇機器人手術系統、全胸腔鏡手術[5]以及3D胸腔鏡系統的應用使肺葉切除術的創傷性更小，患者術后恢復更快。解剖性肺段切除術較肺葉切除術可實現更加精準的病灶切除[6‐7]。目前，肺段切除術的主要適應證是腫瘤局限于左上肺舌段、保留舌段的左肺上葉固有段、雙肺下葉背段和雙肺下葉基底段[8‐9]?；诖耍狙芯繉ATS下肺段切除術和肺葉切除術在早期非小細胞肺癌（non‐small cell lung cancer，NSCLC）治療中的應用效果進行比較，探討最佳的適應證患者和規范的手術方式，以期為改善早期NSCLC患者的臨床預后提供參考依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年10月于中國人民解放軍北部戰區空軍醫院首次診斷的早期NSCLC患者。納入標準：①經胸部CT、引導穿刺或纖維支氣管鏡檢查及病理確診，TNM分期為I～ⅡA期；②周圍型肺癌，腫瘤切緣距離腫瘤≥2 cm，直徑≤2 cm；③無縱隔淋巴結腫大和遠處轉移病灶；④卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分≥80分；⑤臨床資料完整。排除標準：①手術難度大，無法實現肺葉或肺段切除術；②肺部轉移瘤，合并嚴重的心、肺等臟器功能障礙；③中央型肺癌；④肺功能指標無法分析。根據納入和排除標準，本研究共納入86例NSCLC患者。手術方式的選擇和分組根據患者的具體影像學表現、基礎肺功能以及手術醫師的經驗綜合判斷，更符合實際臨床工作的安排，根據手術方式的不同將患者分為觀察組（n=36）和對照組（n=50），其中，觀察組行VATS肺段切除術，對照組行VATS肺葉切除術。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、病理類型、腫瘤最大徑和腫瘤位置比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

手術均由同一手術和護理團隊根據標準手術流程完成。對照組行VATS肺葉切除術，觀察組行VATS肺段切除術，具體步驟[10]：全身麻醉，雙腔氣管內插管，健側臥位，健側單肺通氣。常規3孔操作法：于第7或8肋間腋中線作一長約1 cm的切口為置鏡孔，于腋前線至腋中線第4或第5肋間作一長約3 cm的切口為主操作孔，于腋后線和肩胛下線之間與觀察孔（腋中線第七肋間）同一水平作一長約1.5 cm的切口為輔助操作孔。肺葉切除術：在手術過程中進行單肺通氣，首先探查肺葉，然后將其游離并解剖，并在胸腔鏡檢查的指導下切除肺葉病變。肺段切除術：對病灶肺段進行游離和解剖，肺段的動脈和靜脈使用4號絲線結扎近心端，超聲刀燒斷遠心端，或應用5 mm Hem‐o‐lok處理；較大直徑的血管和肺段支氣管使用胸腔鏡直線型切割縫合器處理。確定靶段與鄰近肺段的交界：靶段支氣管夾閉后張肺，靶段所在肺葉膨脹后單肺通氣，塌陷與充氣的肺組織間形成界限，沿此界限使用直線切割縫合器切斷。術中注意事項：①腫瘤切緣距離腫瘤＜2 cm、淋巴結陽性時應更改為肺葉切除術；②淋巴結清掃范圍包括左側第5～7、9～11和13組淋巴結，右側第2、4、7、9～11和13組淋巴結；③靶段支氣管及肺段附近應避免使用Hem‐o‐lok進行處理；④縫合或使用切割縫合器固定剩余肺段。無菌生理鹽水沖洗胸腔并置入引流管，逐層縫合切口。對兩組患者術后于適當的位置安放引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術相關指標，包括手術成功率、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、淋巴結清掃組數和個數以及術后并發癥發生率。并發癥包括切口或肺部感染、支氣管或胸膜瘺、胸腔出血、疼痛、肺漏氣和心肺功能障礙。其中，切口出現紅腫熱痛伴膿性分泌物為切口感染；肺部CT示感染征象為肺部感染；支氣管或胸膜瘺經肺部CT顯示有竇道，肺外有積氣；經胸部影像或引導穿刺有血性液體為胸腔出血；采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對疼痛情況進行評估，＞3分表示存在臨床疼痛；經胸部X線或CT顯示肺組織受壓為肺漏氣；心肺功能檢測值低于正常參考值或較術前降低至少10%為心肺功能障礙。

比較兩組患者術后3個月的肺功能指標，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one sec‐ond，FEV1）和肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity of carbon monoxide of lung，DLCO）；采用日本美能MINATO肺功能檢查儀AS‐507進行肺功能檢查，由2名經驗豐富的操作醫師完成，首先正確引導和訓練患者能根據指令完成吸氣和呼氣運動，結果真實、有效；每個患者間隔30 min檢測2次，取平均值。對全部患者進行隨訪，記錄患者的12個月無瘤生存期、復發率和總生存率，術后1、3、6、12個月定期進行胸部CT平掃和增強檢查，評估腫瘤有無殘留、復發或新發。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan‐Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log‐rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者的手術成功率、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、淋巴結清掃組數和淋巴結清掃個數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的手術相關指標

2.2 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者的術后并發癥總發生率為11.1%（4/36），低于對照組的30.0%（15/50），差異有統計學意義（χ2=4.339，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況

2.3 肺功能指標的比較

術后3個月，觀察組患者的FVC、FEV1和DLCO值均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者肺功能指標的比較（± s）

表4 兩組患者肺功能指標的比較（± s）

組別觀察組（n=3 6）對照組（n=5 0）t值F V C（L）2.6±0.7 2.3±0.6 2.1 3 3 F E V 1（L）2.0±0.5 1.7±0.6 2.4 4 9 D L C O[m l/（k P a·s）]3.5±0.7 3.1±0.6 2.8 4 4 P值0.0 3 6 0.0 1 6 0.0 0 6

2.4 無瘤生存期、復發率和總生存率的比較

觀察組患者的無瘤生存期為10.5個月，復發率為8.3%（3/36），總生存率為94.4%（34/36）。對照組患者的無瘤生存期為11.2個月，復發率為10.0%（5/50），總生存率為94.0%（47/50）。兩組患者的無瘤生存期、復發率和總生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肺段是構成肺形態學和功能學的基本單位，是每分段支氣管連同其分支部位的所有肺組織的總和。肺段切除術應從簡單的舌段或背段做起，逐步擴展至其他肺段。手術難點在于準確判斷靶段，可結合術前高分辨率CT成像及后處理技術[11]，術中應用無齒卵圓鉗探查，找到靶段后可在肺表面電凝標記大致范圍[12‐13]。關于靶段邊界的確定，大多數學者采用肺段間靜脈或肺充氣與萎陷的界限[14]，也可采用吲哚菁綠法，白色區域為靶肺段[15]。肺段切除在支氣管擴張和早期肺癌中的應用較多，VATS下完成肺段切除術，視野集中，有利于辨別和夾閉操作，避免損傷鄰近組織[16]；清掃淋巴結的方法以鈍性游離為主，配合超聲刀和鈦夾，可以較好地避免支氣管或胸膜瘺的發生，保護肺功能[17]。

本研究分析了早期NSCLC患者行微創肺段切除術的可行性和預后情況，并與傳統肺葉切除術進行比較，結果發現，兩組患者的手術成功率、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、淋巴結清掃組數和淋巴結清掃個數比較，差異均無統計學意義，提示微創肺段切除術與微創肺葉切除術均是較安全的外科術式。VATS下完成肺段切除術具有視野清晰的特點，可準確分離靶肺段，有效止血，減少對周圍組織的牽拉性損傷。

觀察組患者的術后并發癥發生率降低；術后3個月，觀察組患者的FVC、FEV1和DLCO值均高于對照組（P＜0.05）。兩組患者的無瘤生存期、復發率和總生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示肺段切除術較肺葉切除術的創傷更小，更有利于保護肺功能，在早期肺癌的治療中有較好的可行性和有效性，有一定的推廣價值。無論是肺段切除術還是肺葉切除術，完整切除腫瘤為首要原則[18]。在肺楔形切除術無法完整切除病灶時，肺段切除術可成為一種替代方法[19]。研究指出，腫瘤直徑＜2 cm的肺癌中仍有20%～35%的肺門及縱隔淋巴結發生轉移[20]。研究證實，VATS下肺段切除術可獲得與開胸肺段切除術相當的淋巴結清掃效果[21]。也有研究提出，VATS肺段切除術可獲得與肺葉切除術相當的淋巴結清掃效果[22]。有研究推薦行段、葉間、肺門及縱隔淋巴結清掃或系統性縱隔淋巴結采樣，對于術中快速冰凍病理檢查淋巴結陽性者，仍建議行肺葉切除術[23]。肺葉或肺段切除術對FVC的影響較小，而行肺段切除術患者的FEV1較行肺葉切除術的患者明顯提高[24]。目前，國際有兩項Ⅲ期臨床多中心、前瞻性、隨機研究對行肺段切除與行肺葉切除治療的腫瘤直徑≤2 cm的外周型肺癌患者的遠期效果進行評價，結果發現該類肺癌患者肺段切除術后的生活質量明顯改善[25‐26]。嚴格把握手術適應證，提高肺段切除的成功率，是改善早期NSCLC患者預后的重要因素。

綜上所述，VATS下微創肺段切除術較肺葉切除術的創傷更小，有利于保護患者的肺功能，在早期肺癌的治療中有較好的可行性和有效性，值得臨床推廣應用。但是，由于本研究納入的樣本量較小，隨訪時間較短，結果仍需進一步驗證。