短周期二次經尿道膀胱腫瘤電切術聯合化療治療 T2期膀胱尿路上皮癌的臨床分析

郭雪濤，馬遠，王昕，邵鴻江

包頭市中心醫院泌尿外科，內蒙古 包頭014040

經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是一種診斷和治療非肌層浸潤性膀胱癌（T1、Tis、Ta）的主要治療手段之一，在切除膀胱腫瘤的同時，尚能對切除的組織進行分期和分級[1]。此外，首次電切術后短期內（術后2～6周）進行二次經尿道電切，有助于降低術后復發率和進展率[2]。對于肌層浸潤性膀胱癌（如T2期），首選根治性膀胱切除術及盆腔淋巴結清掃，但對于不愿接受或身體狀況不能接受根治性手術的患者，可考慮選擇保留膀胱的綜合治療。研究表明，TURBT聯合以順鉑為基礎的化療有助于提高患者的部分緩解率和完全緩解率[3]。對肌層浸潤性膀胱癌，淋巴結轉移率較高，并且經尿道電切后部分患者仍有殘余病灶的可能，導致腫瘤復發及進展[4]。目前，關于短周期內二次電切術用于治療肌層浸潤性膀胱癌報道較少，其臨床療效有待進一步研究。近年來有研究表明，TURBT聯合吉西他濱+順鉑化療治療浸潤性膀胱尿路上皮癌具有一定的安全性和有效性[5]。本研究進一步探討短周期重復二次電切聯合化療治療T2期膀胱尿路上皮癌的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2014年1月至2015年1月包頭市中心醫院收治的T2期膀胱尿路上皮癌患者。納入標準：①均為初次就診，治療前未接受過手術及放化療等治療；②術后病理診斷為肌層浸潤性尿路上皮癌；③經B超、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及X線胸片等影像學檢查發現，腫瘤未侵犯膀胱漿膜層，未發現局部及遠處轉移，TNM分期為T2N0M0。排除標準：①嚴重心肺功能障礙，不能耐受手術；②急性感染性疾病，如泌尿系感染、泌尿系結核等；③尚未控制的出血性疾病，如血友病等；④嚴重尿道狹窄或因髖關節疾患無法取截石位。依據納入和排除標準，本研究共納入84例T2期膀胱尿路上皮癌患者，依據治療方法分為觀察組（n=41）和對照組（n=43）。觀察組中男31例，女10例；年齡48～81歲，平均（72.6±5.8）歲，≤60歲19例，＞60歲22例；腫瘤直徑0.8～3.9 cm，平均腫瘤直徑為（2.2±1.0）cm；腫塊位置：側壁29例，頂壁6例，三角區6例；T分期：T2a期23例，T2b期18例；分化程度：高分化8例，中分化19例，低分化14例。對照組男32例，女11例；年齡47～79歲，平均（73.1±4.2）歲，≤60歲 17例，＞60歲 26例；腫瘤直徑0.7～4.0 cm，平均腫瘤直徑為（1.9±1.1）cm；腫塊位置：側壁28例，頂壁8例，三角區7例；T分期：T2a期24例，T2b期19例；分化程度：高分化7例，中分化21例，低分化15例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉后，取截石位，設置電切功率120 W，電凝70 W。兩組患者均接受常規診斷性TURBT手術，依次切除腫瘤的瘤體、瘤蒂，除膀胱三角區外，盡可能切至全層顯露膀胱外脂肪組織，但膀胱穿孔的直徑應≤1 cm，電切或電灼腫瘤邊緣2 cm的黏膜，術后留置導尿管。對照組患者TURBT手術后予以常規根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術+尿流改道；觀察組患者于第一次常規診斷性TURBT術后4～6周再次行TURBT，手術方法與第一次TURBT相同，全面檢查膀胱各部是否有腫塊復發，特別是首次手術瘢痕和局部炎性水腫區域的情況，切除首次手術瘢痕至肌肉組織、周圍2 cm以內的黏膜及膀胱內復發病灶或任何可疑的復發病灶。兩組組患者術后均予以輔助化療：吉西他濱+順鉑（GC）方案，第1、8天吉西他濱1000 mg/m2，靜脈滴注，第2天，順鉑70 mg/m2，靜脈滴注，21天為1個療程，共進行4個療程，化療期間定期監測患者血尿常規及肝腎功能狀況。

1.3 隨訪方法

所有患者定期門診隨訪，進行泌尿系統B超、尿脫落細胞學檢查、膀胱鏡檢查、盆腔CT檢查。隨訪時間23～36個月，平均隨訪時間31.4個月，術后兩年內每3個月1次，兩年后每6個月1次。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0和Graphpad Prism 6.0軟件對所有數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者術中出血量明顯低于對照組患者，手術時間、住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

注：*與對照組比較，P＜0.01

指標手術時間（m i n）術中出血量（m l）住院時間（d）5 1.2 8±1 1.3 4*9 8.5 4±2 8.5 5*7.8 3±1.2 2*1 4 7.3 6±3 1.6 9 5 7 4.3 5±8 3.2 0 1 4.6 1±2.8 4觀察組（n=4 1）對照組（n=4 3）

2.2 并發癥、復發轉移情況的比較

兩組患者均無圍手術期死亡病例。觀察組4例患者出現膀胱穿孔引起腹腔積液，術中無閉孔反射、經尿道電切綜合征及中轉開放手術者，并發癥發生率9.76%（4/41），對照組術后出現傷口感染3例，并發癥發生率6.98%（3/43），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者39例獲得隨訪，失訪2例，出現復發轉移者共14例（術后1年復發6例，術后2～3年復發；8例原位復發8例，異位復發4例，肝轉移2例）；對照組患者40例獲得隨訪，失訪3例，復發轉移者共10例（術后1年復發4例，術后2～3年復發6例；淋巴結轉移5例，肝轉移2例，尿道復發3例）。觀察組患者復發轉移率35.90%（14/39），與對照組患者的25.00%（10/40）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 生存情況的比較

對照組患者1年總生存率90.00%（36/40），3年總體生存率65.00%（26/40），12例于膀胱根治性切除術后7～35個月、平均21個月后死于膀胱癌，2例患者出現遠處轉移予以姑息性化療，分別于出現轉移后3、6個月死亡。觀察組患者1年總生存率87.18%（34/39），3年總生存率 58.97%（23/39），12例于復發后6～33個月、平均19個月后死于膀胱癌；4例患者出現遠處轉移予以姑息性化療，均于出現轉以后6個月內死亡。兩組患者1、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，發病率及病死率均較高[6]。膀胱癌是一類異質性疾病，TURBT是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段，術后接受膀胱灌注輔助化療或免疫治療。對于T2～T4期肌層浸潤性膀胱癌患者，根治性膀胱切除術并同時予以盆腔淋巴結清掃是首選治療方案，有助于提高患者生存率，降低局部復發和遠處轉移率[7]。但根治術是高風險手術，圍手術期病死率較高[8]，尿流改道后患者生活質量也受到影響，因此部分患者不愿接受或身體狀況不能接受根治術治療，此時可以選擇保留膀胱的綜合治療。但肌層浸潤性膀胱癌淋巴結轉移的風險較高，需仔細評估患者的腫塊性質、浸潤深度，選擇最優的保留膀胱的手術方式，并輔助以術后化學治療，以達到最佳治療效果[9]。保留膀胱的手術方式包括TURBT和膀胱部分切除術，對保留膀胱治療的患者，多數可通過TURBT治療。

本研究中，觀察組患者均順利完成，術中無閉孔反射、經尿道電切綜合征及中轉開放手術者，若腫瘤位于輸尿管開口周圍、膀胱憩室內或經尿道電切的操作盲區內，則應選擇膀胱部分切除術治療。尿路上皮癌對鉑類、吉西他濱等化療藥物敏感，化療是肌層浸潤性膀胱癌的重要輔助治療手段，GC化療方案是目前臨床一線化療方案。本研究中，所有患者術后均予以4周期輔助GC方案化療，均可耐受，無嚴重化療不良反應，亦無化療死亡病例。本研究中，對T2期肌層浸潤性膀胱癌患者予以短周期重復二次TURBT，術后輔助化療，結果顯示，兩組患者1、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。Giacalone等[10]對475例肌層浸潤性膀胱癌患者予以TURBT聯合術后輔助化療，與膀胱根治性手術相比，獲得良好的長期生存和膀胱保留率，與本研究結果一致。本研究中，觀察組患者術中出血量明顯低于對照組患者，手術時間、住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者術后并發癥發生率和復發轉移率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。短周期二次TURBT可以最大限度地切除腫瘤組織，是接受保留膀胱綜合治療的重要預后因素，其能使保留膀胱綜合治療的完全反應率和長期膀胱保存率增加20%[11]。其機制可能與在膀胱移行細胞癌中行短周期二次TURBT能最大限度切除鏡下觀察到的腫瘤成分，降低腫瘤負荷，改善腫瘤微環境，提高輔助化療療效，最大限度殺傷殘留腫瘤細胞，最終降低局部復發和遠處轉移的發生率，從而延長患者的生存期[12‐14]。研究表明，與短周期二次TURBT相比，單次行TURBT術后腫瘤殘余率較高，膀胱腫瘤復發者膀胱保留率則明顯降低[15‐16]。

綜上所述，短周期二次電切聯合化療治療T2期膀胱移行細胞癌具有手術時間短、術中出血量少、并發癥少及手術風險小等優點，根據患者分期行短周期二次電切聯合化療可能具有與接受傳統膀胱癌根治術的患者相似的長期生存，但仍需前瞻性、大樣本、多中心臨床研究進一步證實。