Narcotrend監測下丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉在卵巢癌切除術中的應用

張新科，司小萌，郭培霞

南陽市中心醫院麻醉科，河南 南陽473000

隨著麻醉技術的不斷完善和發展，鎮靜、鎮 痛、骨骼肌松弛藥物等廣泛應用于臨床，麻醉深度的監測和調整愈發困難，麻醉深度的精確判斷和預測成為現代麻醉學領域的研究熱點。麻醉腦電意識深度監測系統是一種以腦電圖分析為基礎的麻醉深度監測設備，用于臨床麻醉的監測，可以實時、敏感地反映患者的麻醉狀態變化情況[1]。腹腔鏡卵巢癌切除術多采用氣管插管全身麻醉，但是，若對患者蘇醒期的意識狀態評估不準確，則會出現不合理用藥的現象，延緩患者的蘇醒時間，致使術后患者在手術室或麻醉恢復室的滯留時間過長，從而提高不良反應的發生率[2～3]。丙泊酚、瑞芬太尼復合全身麻醉在腹腔鏡手術中的應用較廣泛，但瑞芬太尼易導致患者出現痛覺過敏、惡心、嘔吐等不良反應，嚴重影響麻醉后機體功能的恢復，因此，準確監測麻醉深度、實時調整麻醉用量對手術治療效果的意義重大。本研究分析Narco‐trend監測丙泊酚與瑞芬太尼復合全身麻醉深度在腹腔鏡卵巢癌切除術中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2017年2月南陽市中心醫院收治的84例行腹腔鏡卵巢癌切除術的卵巢癌患者。納入標準：患者均確診為卵巢癌，擇期行腹腔鏡切除術治療；美國麻醉醫師協會（American Soci‐ety of Anesthesiologists，ASA）分級為I～Ⅱ級。排除標準：合并心律失常、房室傳導阻滯；合并肝功能不全、心血管疾病；腹壁皮膚受損，伴有腹壁皮膚感染；存在精神障礙，無法正常交流。按照隨機數字表法將患者隨機分為對照組（麻醉師依據患者的體征表現及自身臨床經驗判斷麻醉深度從而調整用藥劑量）和觀察組（采用Narcotrend監測數據確定麻醉深度并指導用藥劑量的調整），每組42例。對照組患者的年齡為28～51歲，平均年齡為（37.2±3.5）歲；體重為44～63 kg，平均體重為（51.3±4.0）kg。觀察組患者的年齡為25～53，平均年齡為（36.8±4.4）歲；體重為45～61 kg，平均體重為（52.0±4.3）kg。兩組患者的年齡、體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方式

兩組患者術前均常規禁飲、禁食8 h，麻醉前約30 min肌內注射鹽酸嗎啡注射液0.1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。入室后開放上肢外肘靜脈，使用邁瑞T6檢測儀測定血壓、心電圖和血氧飽和度。觀察組患者于頭部安置電極，連接由德國Monitor Tech‐nik公司生產的Narcotrend檢測儀，記錄基礎Narco‐trend指數。兩組患者均靜脈注射丙泊酚4 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg誘導麻醉，誘導成功后氣管插管機械通氣，動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）維持在35～45 mmHg。持續泵注丙泊酚和瑞芬太尼進行維持麻醉，丙泊酚的初始速率為4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼的初始速率為0.2 μg·kg-1·min-1。

對照組患者于麻醉維持期間若出現血壓增高、心動過速、體動、吞咽、睜眼和出汗等麻醉過淺的任一體征表現，則將丙泊酚輸注速率以0.5 mg·kg-1·h-1的幅度遞增，輸注速率≤8.0 mg·kg-1·h-1；若依然有麻醉過淺的體征出現，則以0.05 μg·kg-1·min-1的增幅調整瑞芬太尼的輸注速率，直至麻醉過淺體征消失為止，術中麻醉醫師根據經驗調整麻醉深度。觀察組患者則通過調整丙泊酚輸注速率（增幅為 0.6 mg·kg-1·h-1）來確保 Narcotrend 指數在D0～D2之間，若指數在 D0～D2之間時仍然出現麻醉過淺的體征，則調整瑞芬太尼輸注速率，增幅為0.06 μg·kg-1·min-1，直至麻醉過淺體征消失為止，術中麻醉醫師根據Narcotrend指數和體征調整麻醉深度。兩組患者均于術畢前約15 min時靜脈注射舒芬太尼10 μg以緩解恢復期疼痛，縫皮結束后終止麻醉藥物的輸注。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者麻醉誘導前、切皮前3 min時平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）的變化情況。記錄兩組患者術中麻醉劑（丙泊酚、瑞芬太尼）的使用量。比較兩組患者的手術相關指標（手術、拔管、術后自主呼吸恢復、術后睜眼和術后定向力恢復的時間）及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MAP、HR的比較

兩組患者切皮前3 min時的MAP、HR均較本組麻醉誘導前下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉誘導前、切皮前3 min時，兩組患者的MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組卵巢癌患者麻醉誘導前、切皮前 3 min時MAP、HR的比較（± s）

表1 兩組卵巢癌患者麻醉誘導前、切皮前 3 min時MAP、HR的比較（± s）

注：*與本組麻醉誘導前比較，P＜0.05

指標MAP（mmHg）HR（次/分鐘）時間麻醉誘導前切皮前3 min麻醉誘導前切皮前3 min對照組（n=42）82.05±3.07 71.95±2.95*79.14±4.56 71.33±3.16*觀察組（n=42）81.71±2.78 73.24±3.18*78.60±4.73 72.90±2.97*

2.2 麻醉劑使用劑量的比較

術中，觀察組患者丙泊酚的使用劑量為（362.21±59.17）mg，明顯低于對照組的（463.23±76.25）mg，差異有統計學意義（t=6.706，P＜0.01）。術中，觀察組患者瑞芬太尼的使用劑量為（1.23±0.27）mg，與對照組的（1.21±0.29）mg比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 手術相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、術后拔管時間、術后自主呼吸恢復時間、術后睜眼時間和術后定向力恢復時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（t=9.350、15.560、7.226、2.660、6.600，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組卵巢癌患者的手術相關指標（min，± s）

表2 兩組卵巢癌患者的手術相關指標（min，± s）

指標手術時間術后拔管時間術后自主呼吸恢復時間術后睜眼時間術后定向力恢復時間1 2 4.3±7.5 1 3.0±1.5 9.7±1.7 1 2.0±3.2 1 9.0±4.2 1 0 5.8±1 0.4 8.8±0.9 6.6±2.2 9.8±4.3 1 3.3±3.7對照組（n=4 2）觀察組（n=4 2）

2.4 不良反應發生情況的比較

術后，兩組患者出現的不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈和躁動。觀察組患者的惡心、嘔吐、頭暈和躁動的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組卵巢癌患者不良反應發生情況的比較

3 討論

婦科腹腔鏡手術大多數采用復合全身麻醉的方式以確保鎮靜、鎮痛效果，不僅要求麻醉深度適當，還要確保麻醉具有可控性[4‐5]。目前，瑞芬太尼與丙泊酚的協同作用不僅可以彌補阿片類藥物鎮靜效果不佳的缺陷，還能夠有效減少術中誘導插管和牽拉刺激導致的一系列心血管反應所需的瑞芬太尼使用量。Narcotrend監測系統是目前對臨床指導意義較大、耗材相較于腦電雙頻指數低廉的麻醉深度監測設備，是德國政府向全球推出的醫療安全項目[6]。本研究發現，Narcotrend監測丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉應用于卵巢癌切除術中，能夠避免卵巢癌患者血流動力學指標的大幅度波動，促進患者術后機體功能的恢復。對照組患者的維持麻醉深度均由醫師依據患者的體征表現和自身的臨床經驗對麻醉藥物劑量進行調控，而觀察組患者則經Narcotrend監測系統指導麻醉藥物的調整。麻醉誘導前、切皮前約3 min時，兩組患者的MAP、HR組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但相比較而言，對照組患者MAP、HR的波動較大。觀察組患者丙泊酚的使用量明顯低于對照組（P＜0.01）。兩組患者瑞芬太尼的使用劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。麻醉深度監測最主要的作用就是減少因麻醉藥物使用過量而出現的不良反應，Narcotrend監測系統通過分析腦電圖衍生參數來準確反映麻醉深度，指導麻醉劑的應用和調節[7]。本研究中，觀察組患者丙泊酚的使用劑量明顯少于對照組，與張晗等[8]、代輝等[9]的研究結果一致。本研究中，觀察組患者的手術、拔管及術后自主呼吸恢復、睜眼和定向力恢復的時間均短于對照組，可能的原因是Narcotrend監測系統能夠準確反映麻醉深度，指導麻醉藥物輸注劑量的調整，使麻醉深度始終維持在最合適的范圍，術中出現的不良反應較少，手術進展順利，因此耗時更短[10‐12]；此外，因丙泊酚使用量少于對照組，觀察組患者的血藥濃度較低，術后蘇醒更快[13]，機體功能恢復情況也明顯優于對照組。麻醉劑使用的安全性是影響手術療效的重要因素，嚴重的不良反應會導致手術終止，甚至會威脅患者的生命。Narco‐trend監測系統能夠實時、準確地反映麻醉深度，盡量減少麻醉劑的輸注劑量，安全性相對較高[14‐15]。本研究比較了兩組患者較為明顯的不良反應發生情況，結果發現，觀察組患者惡心、嘔吐、頭暈和躁動的發生率均低于對照組，說明Narcotrend監測系統指導丙泊酚聯合瑞芬太尼復合麻醉的安全性更高。

瑞芬太尼是一種人工合成的阿片類藥物，具有起效快、鎮痛效果顯著、作用時間短、消除速度快、可重復使用、無體內蓄積等特點；丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物。有研究顯示，丙泊酚和瑞芬太尼具有協同作用，二者合用能夠很好地彌補阿片類藥物鎮靜效果不足的弱點；此外，丙泊酚可減少抑制誘導插管、術中牽拉刺激所引起的心血管反應而所需的瑞芬太尼的用量，而瑞芬太尼能夠降低丙泊酚在維持麻醉期間的血藥濃度，促進患者術后蘇醒[16‐17]。近年來，本院在婦科腹腔鏡手術中聯合使用丙泊酚和瑞芬太尼進行全身麻醉的臨床應用日趨廣泛，與此同時，復合麻醉深度監測也是手術安全性的主要考量因素。目前，關于國內Nar‐cotrend監測系統應用于婦科腹腔鏡手術全身麻醉監測的相關報道較少。本研究發現，Narcotrend監測系統在指導藥量控制方面優勢明顯，具有較高的臨床價值。本研究的不足之處：未對兩組患者進行術中喚醒試驗，無法更好地判斷Narcotrend系統監測對丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉鎮靜、鎮痛的指導價值，有待今后研究。

綜上所述，在腹腔鏡卵巢癌切除手術中，采用Narcotrend監測系統指導丙泊酚聯合瑞芬太尼的全身麻醉可明顯減少丙泊酚的使用劑量，縮短術后蘇醒時間。該系統能夠通過分析腦電波反映麻醉深度，指導醫師對麻醉劑用量進行個體化調節。