基于寒區發病特點的龍江醫家血液病中醫辨治思維與實踐＊

沈鳳麟，王金環，陳文婷，孫 鳳，孫偉正

（1. 黑龍江中醫藥大學 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 哈爾濱 150040）

現今所在地域環境不同，個人生活方式改變，使當前諸多疾病呈現出錯綜復雜的病機特點，因而確立符合患病規律的診斷思維與治法方案是臨床治療的關鍵。自古有云“兵馬未動，糧草先行”，而臨床思維則在中醫辨證論治體系中扮演了先行的角色。中醫血液病已不單單局限于內科血證的范疇，因此，面對諸如再生障礙性貧血、原發免疫性血小板減少癥、急性白血病等疑難復雜重癥，血液病中醫臨床思維與辨治思路的建立顯得尤為重要。

“異法方宜”是《內經》以人為本、客觀把握疾病之病因病機的核心理論之一，亦是遵循“天人相應”治法觀的重要體現，中醫診治優勢在于審證求因、三因制宜。我國地域幅員遼闊，氣候特點、人民起居飲食不盡相同，以地域發病特征為基礎的血液病中醫診療鮮有研究。龍江地處東北，其血液病臨床表現呈現寒區致病特征，因此，基于寒區發病特點的診療具有重要意義。以前輩高仲山、華廷芳先生，今之孫偉正教授為代表的龍江名家，行醫經驗前后積累甲子有余，診療思路不僅在臨床中有效驗證，亦在血液病微觀機制研究中得以體現。其中以寒區“精髓互化”理論所形成的代表性驗方中藥制劑“補髓生血顆粒”，在多年再生障礙性貧血臨床診療中療效顯著，同時實驗證明可改善再障患者以整合素介導的造血粘附因素異常，其為中醫思維經驗向中醫藥現代化的成果轉化奠定了發展基礎。

本文結合龍江地域寒區發病特點，主以龍江醫家首辨其虛實為本，次定其臟腑偏盛偏衰，形成了“實者以決、結者以散、虛者宜補、勞者宜溫”的血液病中醫辨治思維，為寒區血液系統相關疾病的中醫診治提供了借鑒方向。

1 龍江地域特征與寒區發病特點

圖1 龍江地域四季平均持續天數

圖2 龍江地域季節更替起始月

圖3 龍江地域夏季有無的臺站統計

以黑龍江省、內蒙古自治區東北部、吉林部分地區組成的龍江地域，為寒溫帶與溫帶大陸性季風氣候。自古即氣溫高寒，從金元至明清時期，地方志可見“厚毛為衣”、“七月則衣棉”、“唯盛暑如中華內地”等描述，甚則有今牡丹江一帶“八月雪其常也”的記載[1]。如今受全球溫室效應影響，龍江地域氣候趨于溫暖，但與我國大部相比仍較寒冷。據近50年龍江區域氣象研究顯示[2]，黑龍江全年冬季平均長達214天，-30℃氣溫較為常見。另外，31.82%地區無氣象標準夏季，總體呈入春晚、入冬早、冬長夏短的季節特征（見圖1-3）。這均為因寒致病的病因病機提供了發生條件。

“北方者，天地所閉藏之域也”，如《素問》所闡述之寒病特點，北疆高地，風寒冰冽，冬長夏短，則易生滿病。久寒傷陽，機體調動精微以抵御嚴寒，則氣血耗傷加劇，故易脾腎虧虛。另室內因供暖則溫度較高，人為溫差可使機體衛氣循行失常而致病，或經脈流注阻遏，甚則因腎封藏失司而病于骨髓，“血之源頭在于腎”，髓血互化失調[3]，進而發為血液諸疾。“龍江醫派”學術帶頭人姜德友教授曾總結“外因寒燥，內傷痰熱，氣血不暢”為本地域的基礎病機[4]。血液病依據臨床表現，多與中醫之“虛勞”、“癥積”、“血虛”、“血證”、“血枯”等相參，而龍江地域患者血液病兼有寒區發病特點。

2 因實致病

2.1 實者以決之

北方寒季日久，一年中近半有余。寒性凝滯，陽氣不充則多致血行不暢，進而導致病理產物瘀血的產生。徐靈胎曰：“血實者必凝聚，多痛且堅。”此中之血實，即瘀血也。誠然，《素問·陰陽應象大論》有述：“血實者宜決之”，又張介賓所言：“決，謂泄去其血，如決水之義”，決之，乃可泄去其凝澀之血，而使脈絡疏通，血行則暢。《靈樞·陰陽二十五人》則有：“其結絡者，脈結血不行，決之乃行”，清代醫家王清任對此多有繼承，提出“逐瘀活血”之法，故“實者以決”多被龍江醫家所采用。在血液病臨床實踐中，因實致病諸如原發性血小板增多癥（Essential thrombocytosis, ET），中醫謂之“髓毒血實病”，多好發血栓而致心腦血管意外；又如中醫之“髓毒血積病”[5]，即真性紅細胞增多癥（Polycythemia vera,PV）等，其基本病理改變均為瘀血內阻，診療思路以活血化瘀為治則貫穿病程始終，疏導瘀阻，和其脈絡，可使血氣流暢。而骨髓纖維化（Myelofibrosis，MF）表現有骨髓成纖維細胞異常激活而過度增生與骨質硬化[6]，脾大及骨髓干抽，并常伴有乏力、盜汗等全身癥狀，本病實證期，則應用活血化瘀祛邪法為宜。臨證時，血液病如見腹內瘀血結塊，內臟瘀血刺痛，以瘀血引起肝、脾、淋巴結腫大或皮膚瘀斑，亦可用以“血實者，宜決之”來作為遣方用藥依據。

2.2 結者以散之

久居寒地，人多飲酒并食肥甘以增御寒之效，過剩則厚膩膏脂運化壅滯，由乃體虛勞倦，運化無力者易于結，血液病可表現為“癥積”、“結聚”之象，正如《普濟方》所言：“虛勞之人陰陽虛損，血氣澀滯，不能宣通……故成積聚之病也”。《素問·陰陽應象大論》曰：“中滿者，瀉之于內”，此即散結攻逐，龍江醫家常用“結者以散”為法治療血液病結者。其中《金匱要略》之大黃?蟲丸常為所用，“五勞虛級羸瘦，腹滿不能飲食……兩目黯黑”，其旨在緩攻，緩中補虛，去干血而達正旺之效[7]。今之臨床，慢性粒細胞白血病（Chronic myelocytic leukemia，CML）多表現為患者機體正氣不足為本，復與氣滯、血瘀、痰濁、食傷及邪毒等多因素相互搏結而發病，故散結除癥，活血消瘀。然《素問·六元正紀大論》有述：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”，以此提示了臨證中權衡正邪盛衰的重要性，因此針對病結者，可遵循“瀉之于內”與“衰其大半而止”并用的原則進行治療，攻積的同時兼顧護其正氣，并時刻注意養正。

3 因虛致病

3.1 虛者宜補之

虧精者之虛，多宜補之。如《張氏醫通》“氣不耗，歸精于腎而為精”，“精不泄，歸精于肝而化清血”論述了精、肝、血互化及乙癸同源的聯系。腎藏精生髓，肝藏血，脾統血，血液病有自虛而得者，其病位多為腎、脾、肝。另又本類病程較長，所謂久病必虛，雖前期有外感、火熱等因素，病程日久后則必有虛，因此龍江醫家治血多用以補虛之法。《素問·陰陽應象大論》言：“因其衰而彰之。”彰者，即補之益之。然則，腎、脾、肝三臟之虛者，在血液病治療中，補之著重在腎，次為脾，再則肝。因若失于先天之精，單以補益土器，終不能免于流失精氣。臨床上，再生障礙性貧血（Aplastic anemia，AA）本質即腎虛髓枯，從而致使氣血陰陽不足[8]。此外，各種貧血以及惡性血液病末期可見精氣虧耗，當補益為首，主以健脾與補腎填精，先天及后天之本得以固護可有生血之望。《理虛元鑒》闡述治虛之道為五臟中肺、脾、腎三本，其三者“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根”，此補虛之本始的臨床思維對血液病診治具有重要影響。張景岳則詳細對補虛之法進行了藥材分類，為血液病補虛之法提供了用藥參考：氣虛者用之參、芪以補其上；精虛者則熟地、枸杞以補其下；桂、附、干姜為陽虛所用并宜緩之；陰虛用以麥冬、地、芍之屬，以補而兼清。

3.2 勞者宜溫之

乏土者之虛，多宜溫之。《素問·陰陽應象大論》有：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，《素問·玉機真臟論》云：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也。”又言：“脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地。”脾土既建，水谷精微營運全身四肢百骸，從而全氣血陰陽之缺，諸癥皆退。先師仲景開創了虛勞從溫補治法之先河。一所謂溫者，如《金匱要略》中有述：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，以小建中湯論治虛勞之陰陽俱虛之病證，方中非獨以寒、熱論治，而是著重在中焦脾土的構建[9]。今之骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）、小兒過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）等患者臨床常表現出易于疲乏，勞則加重等現象，龍江醫家多以建中而補益后天之本，對于伴見虛勞腰痛者，多用八味腎氣丸，以取仲師非大補腎陽，而采用溫煦之意。另龍江諸家善用以六位地黃丸制得之左歸丸，以達“陽中求陰”之效。臨床在治療慢性虛弱性血液病所致氣虛發熱不退中，常以補中益氣湯為主方，具有良好的臨床療效。可見，溫補一法在血液病的治療中占據著舉足輕重的地位，另又注重機體腎陰陽之平衡，此間種種，各中真意，頗為值得借鑒。

4 龍江名家臨床思辨舉隅

4.1 紫癜病

即西醫之原發免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia，ITP），是以血小板過度破壞與生成不足為特點的獲得性免疫性疾病，患者外周血中血小板自身抗體引發的免疫破壞為其主要發病機制，臨床可見多處皮膚黏膜出血，而引起紫癜表現，血小板顯著下降時可提高臟器出血傾向。龍江名醫先賢華廷芳先生認為，紫癜病之病因有外感六淫與內傷七情，較之以內熱熾盛者為眾，紫癜乃血液被火熬煎，血不循經，滲出于皮膚所致。華師依據病因兼癥不同，新舊虛實證別，主以清熱解毒、止血化瘀為治法。對于虛弱虧損者，先生有述：“必用溫補之品，免成骨蒸勞瘵等病，乃虛者補之也”。周身出血點為重者，其臨床常用：當歸、川芎、川牛膝、桃仁、紅花、瓜絡、竹茹、生地黃、白芍等藥，肝膽熱加龍膽草、梔子；脾經熱加生石膏、石斛；肺經熱加川貝母；腎經熱加知母、黃柏、元參。華師善用桃紅四物湯以活血行瘀，川牛膝引藥下行，瓜絡、竹茹通行經絡，各隨其經之熱，而用藥清之，以治其原，則舊者沒，而新者亦不出矣[10-11]。其“調其陰陽，以平為期，陰陽平調，血小板自能上升。”的觀點尤為啟發后學。

4.2 慢性髓勞病

西醫病名為慢性再生障礙性貧血（Chronic aplastic anemia,CAA），其是以造血干細胞增殖活性降低，以貧血、出血、感染為臨床表現，以全血細胞減少為特征的骨髓造血功能衰竭綜合征。慢性再障遷延不愈可轉化為急性再障，病情進展迅速，預后兇險。國家級名老中醫孫偉正教授提出本病病位主要在腎，病機為腎精虧虛。腎藏精，主骨生髓，精血同源，故以腎為本。主以補腎生血之治法，輔以清熱解毒、活血化瘀[12]。孫教授主以病、證同辨，強調“陽虛易治，陰虛難調”[13]，臨證時用藥靈活化裁。自擬補髓生血方為基本方并加減運用，腎陰虛型常加石斛、玉竹為常用藥對；腎陽虛型則加淫羊藿、雞血藤、鎖陽、杜仲等；精虧血少者使用鹿角膠、龜板膠、鱉甲等血肉有情之品；出血為甚者，加棕櫚炭、二薊、白茅根等以止血；虛熱者則加牡丹皮、地骨皮、銀柴胡等予以清退虛熱。孫教授尤以結合現代中藥藥理研究，酌加豬苓、白花蛇舌草、土茯苓等清熱解毒[14]，并減輕骨髓造血抑制，以促生血，此法獨樹一幟，為點睛之筆。

4.3 急性血證、熱勞諸疾

臨床中血液病所致高熱常為急性發作期表現，與中醫血證、熱勞、溫毒等急癥近似，并常伴有重癥感染及各部位出血。此類高熱，因其病位深，病情重，進展快，非一般清熱涼血、祛邪解毒之藥所勝任，療效不甚而預后不良。黑龍江省“四大名醫”之首，龍江學術流派奠基人高仲山先生論治此病多結合溫病“衛氣營血”與“三焦”理論，尤以善治各種熱病急癥聞名于世。“溫毒發疹”、“溫毒發斑”可見于白血病、紫癜風等血液病急性病程中，先生所述溫毒的病機乃“體內陰津不足，復感熱毒疫戾而發”。溫毒發斑，乃溫毒不解毒邪入里所致，此時病機為陰津虧少，熱毒迫急灼絡。先生認為溫毒發斑，首重清涼解毒。發斑色鮮紅者，主用犀角地黃湯；斑色發紫者，則白虎湯加人參；斑色黑暗者，乃熱毒極盛的表現，主以三黃石膏湯。瘟毒發疹，先生尤為善用消斑青黛飲，佐以貫眾、牡丹皮、赤芍等以加強其解毒化斑之力，并適時配以安宮牛黃丸，或增液湯。方中常用青黛、犀角、黃連、梔子、人參、生地黃、牡丹皮、麥冬、知母、柴胡、荊芥、赤芍、貫眾、元參、生甘草、生石膏、鮮姜等，而若患者大便秘結不下則去參及升發之柴胡、荊芥，而加入大黃瀉熱。先生治療此類熱病急癥時，常關注患者機體陰津盛衰。若熱張津虧，正不敵邪，應先予以解毒救陰，再清瘟透毒，主用青黛，其性咸寒，“寒則清熱，咸則入血”為其要義，其清熱解毒，涼血消腫散瘀之效甚佳；而犀角地黃湯用之主治瘀熱伴陰津虧耗之證，滋陰清熱、涼血解毒、散瘀透邪，共湊救逆轉危之功[15]。

4.4 驗案擷菁

①華師辨治ITP 一例：崔某，女，44 歲。1975 年5月26 日初診。主因“齒齦出血7 個月”就診。患者癥見全身瘀血紫斑，頭痛乏力，腰痛，自覺惡熱伴四肢熱，自汗，久立則下肢浮腫，大便干燥，舌苔焦干，脈沉滑。血象檢查示：血小板：4 萬/立方毫米（今PLT 40×109/L），束臂試驗強陽性。診斷為“血小板減少性紫斑癥”。處方：當歸25 g，白芍25 g，生地黃25 g，川芎15 g，人參15 g，黃芪15 g，大黃5 g，地骨皮15 g，青蒿15 g，鱉甲15 g，知母25 g，天花粉25 g。10 劑服畢，諸癥皆效，惟著熱頭眩，勞累則腰痛，遂繼以原方加菟絲子15 g，天冬10 g，川斷15 g，桑寄生15 g。20 劑服后，復查血象：紅細胞495 萬/立方毫米（今RBC 4.95×1012/L），白細胞6500/立方毫米（今WBC 6.50×109/L），血色素15 克/分升（今HGB 150 g·L-1），血小板10 萬/立方毫米（今PLT 100×109/L），束臂試驗陰性，予返鄉休養。

按：此例患者癥見遍身紫斑，如《醫學津梁》有述：“斑屬少陽三焦相火，有色痕而無頭粒者，紅如錦紋”。寒區氣候多變，“非其時而有其氣”多有發生，三焦相火易受擾動而失其本位，動血為斑。該患紫斑達7 月之久，腰痛無力，久立下肢浮腫，自汗頭眩，已有虛象。齒齦出血，惡熱伴四肢熱，大便干，乃虛熱為患。故以當歸、白芍、生地黃、川芎、人參、黃芪之圣愈湯化裁；大黃去熱、行瘀血，地骨皮、青蒿、鱉甲清熱除蒸，虛熱所致之證得除，終以調補肝腎補陽固本。血小板減少亦有升麻、柴胡之用，此例不用升補之藥，而血小板自然上升。然若只用升提補益之藥，斑點不消，齒衄不止，則血小板非但不升，而反下降，故主以活血補虛，調其陰陽，使之和平，而自愈矣。

②孫師辨治CAA一例：馮某，男，13歲，齊齊哈爾市人。2018年9月3日初診。主因“乏力1年，近期加重”來診。患者曾于2017 年6 月外院就診并診為“再生障礙性貧血”，采取環孢素、司坦唑醇等西藥治療，效果一般。近期無明顯誘因而癥狀加重，家屬因患兒年齡較小，單純西醫療法副作用大，故尋求中西醫結合系統診治。現癥見：鼻衄不止，乏力，唇齒爪甲略有色淡，畏寒明顯。二便尚可，舌質淡，苔白膩，脈浮滑。血常規：RBC 2.95 × 1012/L，WBC 4.30 × 109/L，HGB 92 g·L-1，PLT 60×109/L。骨穿：骨髓增生活躍度減低，粒系、紅系、巨核系減少。骨髓活檢：取材部位造血組織比例20%，脂肪80%。西醫診斷：慢性再障，中醫診斷：慢性髓勞病-陽虛型。處方：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，巴戟天10 g，龍眼肉10 g，黃芪30 g，生甘草10 g，豬苓15 g，雞血藤20 g，茜草10 g，桑葚10 g，21 劑水煎服，繼以口服環孢素350 mg/日。2018 年10 月8 日二診：患兒自述偶有口干，血常規：RBC 3.44×1012/L，WBC 4.32×109/L，HGB 107 g·L-1，PLT 71×109/L。原方加石斛10 g，玉竹10 g，20 劑。2019 年1 月21日三診：患兒惡熱，手足心熱，盜汗，舌淡苔薄白，脈滑。血常規：RBC 3.91 × 1012/L，WBC 4.15 × 109/L，HGB 125 g·L-1，PLT 82 × 109/L。原方去巴戟，加牡丹皮、澤瀉，浮小麥，糯稻根各10g。2019 年4 月5 日再診：余無不適，血常規：RBC 4.34 × 1012/L，WBC 5.31 × 109/L，HGB 134 g·L-1，PLT 90 × 109/L。原方加炒白術、砂仁各10 g，15劑。隨訪患兒病情穩定。

按：該患兒前后系統診治半年有余，外周血象提升循序漸進，清晰可見。全血細胞減少、病程遷延是慢性再障發病特點之一，診療頗難。《張氏醫通》所述“人之虛，非氣即血”，故調理氣血為再障補虛之要義。然血雖陰類，運之者其陽，氣行血行，當以溫補之法，“血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”，腎脾充健則氣血生。因此，本案孫師主以六味地黃湯化裁，另加巴戟天、桑葚、龍眼、黃芪以加強補腎益氣功效，否則必致盜汗骨蒸，無力虛勞之癥作；此外酌添豬苓，則取減輕骨髓抑制之現代藥理效用；浮小麥、糯稻根為清熱斂汗經驗藥對，復診隨證靈活加減，并注意固護患兒后天脾胃之本，收效甚佳。

5 小結與討論

冬季持續之久，四季更替之快，平均溫度之低，冬夏分布差異之大，故“寒”為龍江地域之主氣。《素問·八正神明論篇》有述：“天溫日月，則人血淖液而衛氣浮……天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉”，寒凝血脈，必然阻遏血液的運行，積滯以生，同時傷及陽氣[16]，使溫熙作用減弱，寒飲痰凝漸成而為癥瘕。寒區致病雖主以寒邪為特點，但不僅僅偏傷于寒，另伴隨有兼夾之邪：①夾燥：北方者，燥邪非秋時獨有也。寒盛則水汽凝結，又室內取暖而干燥亦甚，故寒多夾燥。然肺為嬌臟，燥火刑金，金水相生不利，而病于肺、腎[17]。另脾喜燥惡濕，但過猶不及，加之胃喜潤惡燥，遂可傷及胃陰，此皆為燥邪兼夾之患；②夾風：風善行數變而不拘四時，風寒是外感最為常見病因之一，久之不祛亦可傳變為內傷。風性開泄，傷在表之衛氣，腠理開闔失調，更易引邪于內，走竄肌表脈絡；③內困于熱：冬三月，機體陽氣內守，再加飲食主以酒肉膏脂御寒，運化無力者最易化熱，表現以實熱證候，甚則熱邪深入血分，熱盛動血，迫血妄行。另外，寒凝血瘀而熱亦可致瘀，內熱則煎熬津液，易致血液粘滯而成瘀血，進而損傷血絡引起出血。

可見，主寒或燥、或風、抑或熱困兼夾是寒區血液系統諸疾因實因虛致病的病因基礎，多樣的病因特點使得其臨床辨治槃根錯節。血液病患者以正虛于內為基本特征，營血灌注以濡養周身，而血液病患者多精虧血少，因此更加賴以衛氣的固護。患病之初常較為隱匿，往往外在病相未見，實則其早已陰陽失衡而正已虛。地域寒邪夾風夾燥易擾衛氣，而一旦衛氣失司則血液病患者首當其沖。故首診多見因風寒外感等誘因而起病者，血象即已下降顯著。如慢性再障患者因外感風寒，衛氣不固，穩定基線的外周血紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數等均不同程度減低，血小板減少癥亦是如此；過敏性紫癜高發于小兒，起病迅速且雙下肢皮膚紫紅斑點，甚則融合成片，多具有夾風特征，此類患兒常因感受寒涼與表證共見；缺鐵性貧血除面色萎黃、爪甲色淡外，皮膚干燥、脫發、指甲脆性增加等臨床表現則呈夾燥特征；另外，陰虛內困于熱則多表現在白血病病程中，可見口舌生瘡，咽喉疼痛，手足心熱，鼻衄、齒衄等癥狀。以上則提示主病中兼夾次癥治療的重要性。

“地勢使然也”不僅是《素問·異法方宜論》中“治各不同而皆愈”的答案，又是同病異治的內涵之一。因此，促進血液病中醫診療效果的提升，要求我們需更加注重三因制宜的個體化方案，以期“各得其所宜”。基于寒區主以寒邪，兼夾風、燥、內熱的發病特點為背景的病因學診斷思路，無疑將對以龍江地域為代表的廣大寒區中醫血液病診療提供認知基礎。實則決、結則散、虛則補、勞則溫的寒區中醫血液病辨治思維及其重點病種的臨床實踐，是龍江醫家幾十年臨床思考與求索的精髓所在。結合地域特征的細化研究，豐富了血液病的診治手段，充分發揮了國家中醫藥管理局區域診療中心的研究優勢作用，亦為推動其他基于區域特點的疾病中醫診療，特色經驗挖掘與中醫藥現代化傳承提供參考與借鑒。