八段錦對糖尿病患者糖脂代謝干預效果的Meta分析＊

朱勝伶，王傳池，何嘉莉，何 柳

（1. 廣東省中醫院 廣州 510120；2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 北京 100700）

糖尿病是一種多病因的代謝紊亂性疾病，以慢性高血糖為特征，由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損而引起碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂[1]。最新臨床流行病學數據表明，我國18歲及以上人群糖尿病患病率達10.4%，同時肥胖及超重人群糖尿病患病率顯著增加[2-3]。體育鍛煉作為一種非藥物和經濟有效的糖尿病防治手段，受到了人們的重視。研究表明，包括有氧運動和阻力運動在內的體育活動可以降低長期糖尿病發病率和死亡率，增加機體對胰島素的敏感性[4-5]。

作為中國流傳最廣的一種古老導引術，八段錦是歷代養生家和習練者共同創造的知識財富，具有祛病健身的作用。越來越多臨床研究提示，八段錦可有效控制糖尿病患者的空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）以及血脂水平，并可調節患者的精神狀態，改善患者生活質量[6-8]。然而，證實八段錦對糖尿病患者臨床價值的關鍵證據仍然不足，尤其是對糖脂代謝的干預效果尚不十分明確。為了有效開展醫學實踐，本研究對既往臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）進行系統回顧，評價八段錦治療糖尿病的療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題組查閱《中國中醫藥學主題詞表》及美國國立醫學圖書館（U.S. National Library of Medicine）MeSH 詞庫，以“八段錦”“氣功”“糖尿病”等為主題詞或關鍵詞，系統檢索中國知識基礎設施（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據資源系統（WANFANG）；以“baduanjin”“qigong”“Diabetes Mellitus”等為檢索詞檢 索Cochrane Library、PubMed、Web of Science 數 據庫。各數據庫檢索時間均為該數據庫最早收錄時間到2019 年5 月5 日。以PubMed 為例，檢索式為：

((baduanjin[Title]) OR qigong[MeSH Terms] ) AND Diabetes Mellitus[MeSH Terms]。

1.2 文獻納入標準與排除標準

納入標準：①研究設計類型：RCTs，不受語種及發表限制，無論是否采用盲法。②研究對象：糖尿病患者，年齡、性別、種族、民族、地區不限。③干預措施：對照組給予健康教育、基礎運動及其他西醫常規治療；試驗組在對照組基礎上加八段錦鍛煉。④結局指標：主要為糖脂代謝指標，包括FPG、餐后2 小時血糖（P2hPG）、HbA1c、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG)、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）等。⑤基線數據完整，詳細描述觀察人數、病例來源、隨訪時間等指標。

排除標準：①重復發表文獻或雷同文獻，僅保留最先發表的一篇。②同一研究多次發表的文獻，僅保留樣本量最大、信息最全的一篇。③無法判斷療效差異是否由八段錦造成者。④無本研究關注的指標者。

1.3 文獻質量評價和信息提取

納入分析的研究采用Cochrane 偏倚風險工具進行文獻質量風險評估。偏倚風險的評估包括：隨機分配方法、方案隱藏、盲法、結果數據完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源等6個方面內容。

1.4 信息提取

參考Cochrane 干預措施系統評價手冊推薦提取項目，設計文獻信息提取表進行資料提取。提取的主要信息包括：研究的一般情況、糖尿病診斷標準、兩組患者基線情況（年齡、性別、糖尿病病程等）、干預措施、療程、評價指標及干預結果等。

1.5 數據整理與分析

利用Excel 2000 對文獻信息提取表進行整理，采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.0 軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差（MD）及其95%CI 表示。各納入研究結果間的異質性檢驗用χ2檢驗。若各納入研究間有臨床和統計學同質性時（I2＜50%，P＞0.1），采用固定效應模型進行合并分析；反之，則分析異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若2個研究之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。如果兩組間異質性過大或存在明顯臨床異質性時，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過文獻檢索共收集到440 項研究，最終納入16項符合條件的研究進入Meta 分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的一般特征

各納入研究的文獻特征見表1。所納入的16個臨床試驗均在中國進行，包括1185 例糖尿病患者，其中試驗組（T）共591 例，對照組（C）共594 例。所有治療組的患者均采用西醫常規聯合八段錦鍛煉方法（僅有一篇文獻[9]未明確患者是否使用西醫常規治療），所有對照組主要采用西醫常規療法、基礎運動、健康教育等。療程1.5 ～6 個月。在報告中，所有研究均指出進行了基線比較且相似度良好。

2.3 納入研究質量評價

隨機分配方法：納入的16 個研究均提及“隨機分組”，其中有9 個研究[9-10,13-14,16-17,19-21]采用隨機數字表法或計算機產生隨機數字進行隨機分組。分配方案隱藏中僅有2 個研究[13,21]采用了完善的分配方案隱藏方法（分別使用中心隨機和密閉、不透光的信封）。盲法：所有研究均未提及是否使用盲法。結果數據完整性：有5個研究[9,14,17,21,24]報道了脫離例數，但無法判斷脫落數據是否影響結果分析，其余11個研究結果數據完整。選擇性報告研究結果：有1 個研究[13]未報道血脂結果，1個研究[21]未報道次要結局指標，另外14個研究不存在選擇性報告情況。其他偏倚來源：有3 個研究[9,13,21]無其他偏倚來源，其余13 個研究難以判斷是否存在重要偏倚。納入研究的偏倚風險情況見2、圖3。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FPG

圖1 文獻篩選流程圖

共有13 項研究[9-16,19-20,22-24]報告了兩組糖尿病患者的FPG 檢測結果，包括試驗組（八段錦組）485 例和對照組486 例。由于存在異質性，分析臨床異質性來源后，根據療程分為八段錦鍛煉不足6 個月組和八段錦鍛煉6個月組，并采用隨機效應模型進行分析（下同）。結果顯示，療程不足6個月時，八段錦組的FPG改善情況優于對照組（MD = -0.60，95%CI[-0.98，-0.23]，P=0.002）；療程達6 個月時，八段錦組的FPG 改善程度更明顯（MD = -1.07，95%CI[-1.67，-0.47]，P= 0.0005），見圖4。

2.4.2 P2hPG

共有6 項研究[9,11,13-14,16,22]報告了兩組糖尿病患者的P2hPG 檢測結果，包括八段錦組220 例和對照組221例。結果顯示，療程不足6個月時，八段錦組的P2hPG改善情況與對照組相比無統計學差異（P= 0.06）；療程達6 個月時，八段錦組的P2hPG 改善情況優于對照組（MD=-1.2，95%CI[-2.31，-0.08]，P=0.04），見圖5。

2.4.3 HbA1c

全部16 項研究[9-24]都報告了兩組糖尿病患者的HbA1c 檢測結果，包括八段錦組591 例和對照組594例。結果顯示，療程不足6個月時，八段錦組的HbA1c改善情況優于對照組（MD=-0.8，95%CI[-0.99，-0.61]，P＜0.00001）；療程達6 個月時，八段錦組的HbA1c 改善情況仍優于對照組，與療程不足6 個月時相近（MD = -0.73，95%CI[-1.14，-0.32]，P= 0.0004），見圖6。

2.4.4 TC

共有8項研究[10-12,14-15,19-20,23]報告了兩組糖尿病患者的TC 檢測結果，包括八段錦組304 例和對照組304例。結果顯示，療程不足6 個月時，八段錦組的TC 改善情況優于對照組（MD=-0.79，95%CI[-1.13，-0.45]，P＜0.00001）；療程達6 個月時，八段錦組的TC 改善情況仍優于對照組，但改善程度較療程不足6 個月時小（MD = -0.46，95%CI[-0.71，-0.20]，P= 0.0004），見圖7。

2.4.5 TG

共有7 項研究[11-12,14,16,19-20,23]報告了兩組糖尿病患者的TG 檢測結果，包括八段錦組227 例和對照組229例。結果顯示，療程不足6 個月時，八段錦組的TG 改善情況與對照組相比無統計學差異（P= 0.07）；療程達6 個月時，八段錦組的TG 改善情況優于對照組（MD=-0.60，95%CI[-1.14，-0.06]，P=0.03），見圖8。

2.4.6 LDL

共有5 項研究[11-12,14,19,23]報告了兩組糖尿病患者的LDL 檢測結果，包括八段錦組149 例和對照組149 例。療程不足6 個月時，八段錦組的LDL 改善情況優于對照組（P＜0.05）；療程達6 個月時，八段錦組的LDL 改善情況與對照組相比無統計學差異（P=0.33），見圖9。

2.4.7 HDL

共有8項研究[10-12,14-15,19-20,23]報告了兩組糖尿病患者的HDL 檢測結果，包括八段錦組304 例和對照組304例。結果顯示，療程不足6 個月時，八段錦組的HDL改善情況優于對照組（MD = 0.21，95%CI[0.12，0.29]，P＜0.00001）；療程達6 個月時，八段錦組的HDL 改善情況仍優于對照組，改善程度與療程不足6個月時相近（MD=0.21，95%CI[0.09，0.33]，P=0.0005），見圖10。

表1 納入研究的基本情況表

圖2 納入研究偏倚風險圖

2.5 不良反應事件的發生情況

納入的16 個研究中，僅有2 項研究[13,24]進行了安全性檢測及不良反應觀察，結果顯示八段錦組和對照組均未發現安全性問題和不良反應事件。其余14 項研究均未提及八段錦鍛煉過程中是否出現不良反應。

2.6 發表偏倚分析

對納入的研究進行漏斗圖分析，結果顯示對稱性較差（圖11、圖12），表明可能存在發表偏倚。低質量的研究方法，以及樣本量小可能是造成偏倚的主要原因。

3 討論

圖3 納入研究偏倚風險總結圖

本系統評價Meta 分析結果顯示，八段錦鍛煉對糖尿病患者糖脂代謝的干預效果優于對照組。其中不論療程是否達6 個月，八段錦組在FPG、HbA1c、TC、HDL 方面的改善情況均顯著優于對照組。而在P2hPG、TG 評價方面，僅在療程達6 個月時，八段錦組的改善情況才優于對照組。另一方面，八段錦鍛煉對LDL 的療效并不確切，與2017 年發表的系統綜述研究結果一致[25]。

《中國2 型糖尿病防治指南》明確指出，運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。每天至少進行30 min有氧運動和阻力鍛煉可使2型糖尿病發生風險下降43%[26]；每周至少150 min中等強度的運動可使糖耐量異?；颊哌M展為2 型糖尿病的風險下降58%[27]。隨著對疾病發生、發展過程的認識逐漸深入，以及醫療費用負擔的不斷加重，人們越來越重視非藥物療法的作用，包括體育鍛煉和中醫傳統養生功法等獲得越來越多患者的青睞。近十年來，諸多學者將八段錦作為輔助手段應用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、亞健康狀態等的預防、治療及康復階段，并取得一定成果，尤其在改善患者生活質量方面成果顯著[4,28-32]。越來越多臨床證據表明八段錦聯合西醫常規治療可有效降低糖尿病患者的糖脂代謝水平，改善情況優于單純常規西醫治療組[25,33]。除此之外，八段錦對糖尿病前期的總體健康和血糖水平也有良好的干預效果，可預防或延緩糖耐量受損發展為糖尿病[34]。綜合本系統評價對FPG、HbA1c、P2hPG、TC、TG、HDL 等指標的分析結果，八段錦可能通過改善患者糖脂代謝水平進而起到防治糖尿病的作用。未來的研究可借鑒上述指標進行八段錦的臨床療效評價，并開展相關機制研究，同時應進一步優化研究方案探索八段錦對LDL 水平的影響。本系統評價納入的少數研究進行了八段錦鍛煉的安全性檢測及不良反應觀察，其結果提示八段錦鍛煉的安全性較好，可以在專業人員指導下進一步推廣應用。

圖4 空腹血糖的Meta分析

圖5 餐后2 h血糖的Meta分析

圖7 血清總膽固醇的Meta分析

圖8 甘油三酯的Meta分析

圖9 低密度脂蛋白的Meta分析

本系統評價中納入的研究質量較低，主要存在以下四個方面問題：①隨機分配方法欠明確，40%的研究未說明具體隨機方法。②分配方案隱藏不明確，87.5%的研究未提及分配方案隱藏方法。③未重視盲法，所有研究均未提及是否采用盲法。④未分析脫落/失訪、剔除等問題，30%的研究報道了脫落例數，但未對脫落原因及脫落對結果的影響進行分析。由于納入研究數量及樣本量少，且存在療程時間不長、無相關終點指標等問題，因此無法八段錦組與對照組在降低糖尿病患者終點事件、改善生活質量等方面是否存在差異。本課題組建議未來的研究能夠更加注重方案的設計，在保證研究質量的同時盡可能持續跟蹤隨訪，并且進行適當的評估，以探索八段錦鍛煉能否有效降低糖尿病患者的遠期死亡率。此外，本研究的局限性以及Meta分析的高異質性，可能與納入研究中八段錦鍛煉頻次、時長不統一有關。在八段錦鍛煉頻次方面，納入的16 個研究中有5 個研究每周鍛煉7 次（1天鍛煉1次），3個研究每周鍛煉5次，其余研究每周鍛煉6 ～14 次不等。在八段錦鍛煉時長方面，有7 個研究每天鍛煉60分鐘，3個研究每天鍛煉30分鐘，3個研究每天鍛煉20分鐘，2個研究每天鍛煉90分鐘，1個研究每天鍛煉80分鐘。本研究建議國家體育總局聯合有關部門進一步制定完善國際公認的、統一的八段錦鍛煉標準，規范不同人群的鍛煉頻次、時長、動作要求等。

圖12 納入報告餐后2小時血糖（P2hPG）的16項研究漏斗圖