2型糖尿病足舌診客觀化特征研究＊

關(guān)媛媛，王東軍，田春穎，孫 璇，田之魁，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學(xué) 健康科學(xué)與工程學(xué)院 天津 301617）

糖尿病是以高血糖為特征的代謝系統(tǒng)疾病主要由胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起的[1]。隨著人口老齡化的加速和生活方式的改變，全世界糖尿病的發(fā)病率也在不斷上升，目前2 型糖尿病患者占糖尿病患者總數(shù)的90%[2]。糖尿病會引起血糖異常升高，還會引發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)的代謝障礙。病程較長者可引起多器官功能障礙導(dǎo)致大血管、微血管、神經(jīng)系統(tǒng)病變[3]。本病是目前已知并發(fā)癥發(fā)病率高、并發(fā)癥多、高致死、致傷、致殘率的疾病。糖尿病足又稱糖尿足肢端壞疽是糖尿病最常見、最嚴重的慢性并發(fā)癥，絕大多數(shù)情況下造成患者不同程度的殘疾，對患者的生活質(zhì)量和心理造成不良的影響逐漸成為全球性的醫(yī)學(xué)、社會和經(jīng)濟問題。在中醫(yī)學(xué)中糖尿病和糖尿病足屬于“消渴”“血痹”“脫疽”“筋疽”等范疇。

舌診在中醫(yī)的歷史長河中占有重要的地位，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于舌診的記載，后世醫(yī)家不斷將舌診運用于臨床的辨證論治中，通過舌象來察辨疾病病邪性質(zhì)、病位深淺、氣血盛衰等，逐漸成為中醫(yī)診斷體系中不可缺少的一部分[4]。正如《臨證驗舌法》所云：“凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其形，著其色與舌……據(jù)舌以分虛實，”舌象能及時并客觀的反映出糖尿病患者體內(nèi)津液代謝、邪氣性質(zhì)，根據(jù)舌象的實時變化判斷疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后。因此我們根據(jù)舌象具體的特征變化辨別2 型糖尿病與2 型糖尿病足的不同狀態(tài)，辨識疾病的轉(zhuǎn)歸。本文通總結(jié)2型糖尿病足舌診征象辨別其規(guī)律特征，目的在于為中醫(yī)舌診客觀化的臨床應(yīng)用及采用中醫(yī)特色防治2型糖尿病足提供新的方法與思路。

1 資料與方法

1.1 臨床病例篩選

應(yīng)用1999年世界衛(wèi)生組織（world health organization WHO）定義的糖尿病足概念（糖尿病足（diabetic foot，DF）主要是指糖尿病患者周圍神經(jīng)病變合并外稍血管病變而導(dǎo)致的不同程度下肢感染、瘡瘍潰面形成或發(fā)展至深部組織的破壞性疾病）診斷：采用2017 年發(fā)布的《中國糖尿病足診治指南》［5］對糖尿病足患者做出臨床診斷，具體包括：（1）滿足糖尿病下肢血管病變的診斷；（2）2015 年《美國糖尿病協(xié)會糖尿病診療指南》中糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy,DPN）的診斷[6]；（3）由國際糖尿病足工作組在2015 年發(fā)布《糖尿病足感染的診斷和處理指南》的診斷標準［7］。納入符合診斷標準：滿足臨床2 型糖尿病診斷標準；年齡范圍從18-75 歲，男女不作限制；屬于Wagner分級方法[8]；0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素，但目前無潰瘍；1級：足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫；3級：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)，其特征為缺血性壞疽，統(tǒng)常合并神經(jīng)病變；5 級：全足壞疽。本研究實施前經(jīng)醫(yī)院所屬倫理委員會審批，實施中征求患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①患有1 型糖尿病或特殊類型糖尿病及酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；②存在重要臟器疾病或惡性腫瘤者；③患有可能引起血紅蛋白異常改變的臨床疾病；④近期患有嚴重代謝紊亂或感染者；⑤精神異常或合并精神疾病者或認知功能障礙者；⑥藥物或食物染苔者；

表1 2型糖尿病足患者與糖尿病患者臨床資料比較（x ± s）

1.2 臨床資料

收集2019 年1 月至2019 年10 月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院的2 型糖尿病患者60 例，2型糖尿病足患者120例。糖尿病及糖尿病足患者中男性共102 例，女性共78 例；年齡跨度為45-75 歲，男女平均年齡57.81 歲；糖尿病病程平均為5.7 年。兩組患者一般情況及實驗室指標比較見表1。兩組患者年齡、性別、病程、BMI及空腹血糖（FBG）、餐后兩小時血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、實驗室指標差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）

1.3 治療方法按照由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會確定的中國2型糖尿病防治指南對患者進行規(guī)范治療。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 糖代謝指標：①糖代謝指標:包括空腹血糖（FBG）、餐后兩小時血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）;

1.4.2 客觀化舌象及采集方法

①采集2 型糖尿病患者及2 型糖尿病足患者的舌象圖像時應(yīng)用由上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的TDA-1 型小型舌象儀，采集時間段固定于早晨空腹時；②采集獲得的舌象應(yīng)用專家辨識法進一步獲取其舌象指標，指標內(nèi)容主要含有：舌色、舌形、苔質(zhì)、苔色、裂紋舌、齒痕舌，其中根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》將舌色細分為淡白舌、紅舌、青紫舌；舌形細分為老舌、胖舌、瘦舌、嫩舌；苔質(zhì)分為膩苔、腐苔、潤苔、滑苔、燥苔；苔色分為白苔、黃苔、灰黑苔。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗；對計量資料中滿足正態(tài)分布的樣本數(shù)據(jù)采用t檢驗，秩和檢驗應(yīng)用于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料并以（x±s）對結(jié)果進行表示；應(yīng)用二分類Logistic回歸法分析中Enter 法對影響2 型糖尿病足的舌象因素分析，構(gòu)建回歸模型用以預(yù)測2 型糖尿病足舌象的發(fā)生，同時可以確定模型OR 值及95%CI，若自變量包含多個分類變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤滑燥苔），在統(tǒng)計分析中可以通過設(shè)置啞變量的形式進行回歸分析。統(tǒng)計分析過程中均采用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2 型糖尿病足患者及2 型糖尿病患者的舌象分布情況比較

2 型糖尿病足患者中紅舌、青紫舌、裂紋舌、齒痕舌的出現(xiàn)率比2型糖尿病患者組高，但紅舌、白苔和滑苔的出現(xiàn)率低于2型糖尿病組（P ＜0.05）。表2-表4

2.2 Logistic 回歸分析影響2 型糖尿病足的舌象因素見表6，表7。

本研究180 例2 型糖尿病患者分為2 型糖尿病足患者和2 型糖尿病患者，以是否為2 型糖尿病足為因變量（0=糖尿病，1=糖尿病足），舌象特征為自變量，共有8個自變量（賦值情況見表5），根據(jù)因變量與自變量建立二分類Logistic 回歸模型，分析2 型糖尿病足發(fā)生時的舌象因素。若自變量為多個分類變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤滑燥苔等），則通過設(shè)置啞變量的方式進行Logistic 回歸分析。應(yīng)用單因素Logistic 回歸中Enter 法篩選變量后共有6 個變量納入模型（見表6）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示（見表7）：胖舌是2型糖尿病足表現(xiàn)的負相關(guān)影響因素，青紫舌、黃苔、膩苔、裂紋舌、齒痕舌均是2 型糖尿病足表現(xiàn)的正相關(guān)影響因素。青紫舌出現(xiàn)時2型糖尿病足的概率是紅舌的12.53倍；黃苔和膩苔時2型糖尿病足的概率分別是正常舌苔時的4.069 和4.617 倍；裂紋舌和齒痕舌時2型糖尿病足發(fā)生的概率是正常舌的5.723和3.776倍。

表2 兩組患者舌色、舌形出現(xiàn)率比較[n（%）］

表3 兩組患者苔色、苔質(zhì)出現(xiàn)率比較［n（%）］

表4 兩組患者裂紋舌、齒痕舌出現(xiàn)率比較［n（%）］

表5 兩組患者裂紋舌、齒痕舌出現(xiàn)率比較［n（%）］

表6 2型糖尿病足危險因素的單因素logistic 回歸分析

3 討論

中醫(yī)舌診是望診的重要內(nèi)容,是中醫(yī)特色診法之一，在中醫(yī)學(xué)中認為舌與五臟六腑有著密切的聯(lián)系，是診斷疾病,辨證論治的主要依據(jù)。歷代醫(yī)家在不斷的臨床應(yīng)用中積累了豐富的經(jīng)驗，至今仍指導(dǎo)著臨床疾病的診斷、治療[9]。但傳統(tǒng)的中醫(yī)舌診受到觀察者與操作環(huán)境等多種因素影響，具有一定的主觀性和不準確性，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展使中醫(yī)舌診客觀化得到了發(fā)展。舌診儀的出現(xiàn)是中醫(yī)舌診現(xiàn)代化與客觀化結(jié)合的產(chǎn)物，開辟了臨床診療新途徑[10]。舌診儀在臨床實踐應(yīng)用中具有標準、客觀、定量的優(yōu)勢。近年來，隨著舌診儀及相關(guān)技術(shù)研究的不斷深入與進步，很多學(xué)者將舌診儀應(yīng)用于臨床疾病的舌診客觀化研究中[11]。本研究通過應(yīng)用TDA-1 型小型舌象儀客觀反映出2 型糖尿病足患者舌象特點。對舌象與2 型糖尿病足的關(guān)系進行客觀深入探討，為2 型糖尿病足發(fā)生發(fā)展機制提供客觀前提，為防治2 型糖尿病足發(fā)生提供新思路。

表7 2型糖尿病足危險因素的多因素logistic 回歸分析

2 型糖尿病患者隨著病程的延長其糖尿病足發(fā)生風險不斷增加，因其病程纏綿，證候表現(xiàn)較為復(fù)雜[12]。在無法通過實驗室檢查結(jié)果和臨床體征表現(xiàn)得到明確診斷時，通過舌象判別2 型糖尿病患者其發(fā)生糖尿病足風險有一定意義[13]。西醫(yī)認為糖尿病足是由于代謝紊亂、肢端血液循環(huán)受阻、神經(jīng)病變，最終使血栓形成、造成管腔狹窄、管壁失去彈性、血管血流不暢阻塞，造成肢端循環(huán)缺血壞死[14]。在祖國醫(yī)學(xué)中糖尿病足屬“脫疽”“消渴痹癥”范疇，病因病機屬消渴日久導(dǎo)致正氣虧虛，氣陰兩傷，陰虛燥熱，濕熱內(nèi)生，耗傷津液，津液不足，氣虛推動血行無力，氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，濕熱之邪，粘滯重濁，流注于下，經(jīng)絡(luò)瘀阻[15]。

本研究顯示青紫舌時2型糖尿病足發(fā)生的概率是淡白舌時的12.534 倍，黃苔時2 型糖尿病足發(fā)生的概率是白苔時的4.069倍，膩苔2型糖尿病足發(fā)生率是正常舌苔的4.617 倍。裂紋舌和齒痕舌時2 型糖尿病足發(fā)生的概率是正常舌的5.723和3.776倍。孫文亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病足患者的舌象分布，暗紅舌為最常見舌色，并伴有瘀斑或瘀點及齒痕，舌苔為黃厚苔。張詠梅等[17]認為2 型糖尿病足患者多為青紫舌，兼見紫斑瘀點，舌苔以黃膩苔為主。二者研究對2 型糖尿病足患者舌象的判定采取的是主觀辨識判定，雖與本研究結(jié)論有一致之處但其客觀性仍有待加強。

在中醫(yī)辨證中青紫舌作為血瘀證的重要參考指標，早在《金匱要略》就有記載：“病人腳滿，唇痰舌青……為有瘀血”。2 型糖尿病足多見青紫舌與其病因病機有密切聯(lián)系，研究顯示[18]2 型糖尿病足患者以陰陽兩虛，氣虛血瘀為主。舌苔是由脾胃之氣上蒸而成,根據(jù)邪氣的寒熱虛實不同,舌苔的病理性表現(xiàn)亦有所差異。黃苔及舌色黃，主熱證，或者是熱邪熏蒸留戀于舌面而引起，一般情況下舌色的深淺和熱邪的深淺關(guān)系緊密[19]。膩苔時，舌苔質(zhì)地較為致密，有細膩的顆粒融合形成的片狀舌苔，一般情況下，使用刮或揩等外力不容易使其脫去。導(dǎo)致膩苔的常見原因，不外乎痰濁、食積等致使?jié)裥疤N藉于體內(nèi)。《敖氏傷寒金鏡錄》記載：“舌見黃膩，乃是濕熱未凈之候[20]。李娟等[21]把消渴形成的原因分為內(nèi)外之邪的共同作用，而濕熱癥候在其臨床實踐觀察中占據(jù)了很大部分的比重。有研究發(fā)現(xiàn)[22]肺胃熱盛、陰虛內(nèi)熱為2 型糖尿病足常見證型，臨床上常由于肺胃熱盛,傷津耗液,舌面失于濡潤,故見裂紋舌[23]。中醫(yī)學(xué)認為,齒痕舌形成的原因為氣虛或濕邪內(nèi)停并且濕邪內(nèi)停往往是由脾胃氣虛所導(dǎo)致,是一種繼發(fā)病變[24]。2型糖尿病足其證型復(fù)雜多變，但本屬本虛標實之癥，大多伴有氣虛血瘀，氣不行血，血行自瘀。

舌所處之位特殊，有豐富的血液循環(huán)和經(jīng)絡(luò)，其組織結(jié)構(gòu)和生理功能能夠準確而及時的反映出人體生理病理變化。大量臨床觀察證實，2型糖尿病與2型糖尿病足及其全身系統(tǒng)并發(fā)癥均能影響舌象的外在病理表現(xiàn)，雖舌象因其病因病機而復(fù)雜多變，但終有臨床規(guī)律可供挖掘。在今后臨床實踐中不斷發(fā)現(xiàn)和掌握其規(guī)律，為臨床辨證論治提供客觀且可靠的依據(jù)。

糖尿病足典型病理舌象舉例