血清降鈣素原和尿液內毒素檢測對CAUTI抗菌藥物治療的指導作用

盧秀芬，賀志軍，劉綺婷，馮仲信，馬 勝

（1.佛山市順德區勒流醫院院感科，廣東 佛山 528322；2.南方醫科大學順德醫院檢驗科，廣東 佛山 528300；3.佛山市順德區勒流醫院泌尿外科，廣東 佛山 528322；4.佛山市順德區勒流醫院檢驗科，廣東 佛山 528322

留置導尿管伴隨性感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是醫院感染中最常見的泌尿系統感染之一，往往在患者留置導尿管后48 h內集中發生[1]。有研究結果顯示，約有2/3的重病監護病房患者和2/5的普通患者會在醫療診治過程中使用留置導尿管[2-3]。美國的各大醫療機構中，尿路感染占據醫院感染的比例超過80.5%[4]。在我國，因泌尿系統感染而引發的醫院感染居所有醫院感染的第2位，其中部分感染患者因留置導尿管的時間過長而繼發血流感染[2]。因大劑量或盲目使用抗菌藥物可能會導致菌群失調，同時由于大量殺滅細菌，尤其是革蘭陰性（G-）菌，包括病原菌和定植菌，導致細菌內毒素被大量釋放入血，引起患者嚴重的內毒素血癥[1]。此類患者需在對癥處理的基礎上小劑量、控制性使用抗菌藥物[5]。21世紀初，美國衛生和人類服務部對CAUTI的控制目標提出了新的要求[6]。在醫院感染原有防控系統和經驗的基礎上，不斷摸索抗菌藥物的臨床使用方法，有助于促進醫院感染防控技術的快速發展。為此，本研究擬分析血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和尿液內毒素水平對CAUTI治療的指導作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2017年10月佛山市順德區勒流醫院收治的CAUTI確診患者180例，其中男121例、女59例，年齡29～55歲。CAUTI的診斷符合美國疾病預防控制中心制定的《醫院獲得性尿路感染診斷標準》[7]。所有患者均因原發疾病惡化而初次就診，治療過程中需要強制性留置導尿管。患者所有臨床資料完整且真實。排除合并其他泌尿系統感染、近期使用過抗菌藥物或免疫抑制劑、白細胞計數嚴重偏離參考區間（>10×109/L或<4×109/L）、有細胞核左移現象的患者[7-9]。本研究經佛山市順德區勒流醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：201601），患者對研究方案及研究內容均充分了解，并簽署知情同意書。

1.2 分組及治療方法

根據患者PCT和尿液內毒素水平決定是否使用抗菌藥物及抗菌藥物的種類，具體分為3組，每組均為60例患者。（1）不使用抗菌藥物組：患者血清PCT<0.25 g/L時不給予抗菌藥物治療；（2）抗G-菌抗菌藥物組：患者血清PCT≥0.25 g/L、尿液內毒素≥50.0 g/L[10]；（3）抗革蘭陽性（G+）菌抗菌藥物組：患者血清PCT≥0.25 g/L，尿液內毒素<50.0 g/L[11]。

1.3 調查內容

1.3.1 基本情況 對患者的基本情況進行調查，包括性別、原發疾病、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、病程和導尿管留置時間。

1.3.2 治療前后細菌檢出情況 患者留取中段尿樣本之前先使用肥皂水及新潔爾滅液清洗會陰部，而后自然排尿，棄去前段，留取中段約10 mL的尿液，置于無菌容器中（大約1/3杯），盡快送檢。對中段尿樣本進行細菌培養，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）進行操作。采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統（法國生物梅里埃公司）進行細菌鑒定和體外藥物敏感性試驗。

1.3.3 院內感染及治療情況 院內感染指標包括院內感染情況、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物累積用量、院內感染控制時間和住院時間。

1.3.4 尿路感染相關檢測指標 檢測指標包括血液白細胞（white blood cell，WBC）計數和血清PCT、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein，RBP）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（N-acetylbeta-D-glucosaminidase，NAG）、轉鐵蛋白（transferrin，Tf）以及尿液WBC計數、內毒素、微量白蛋白（microalbumin，mAlb）。血液和尿液WBC采用BM830全自動血液分析儀（北京寶林曼陽光科技有限公司）及配套試劑檢測。NAG采用6-甲基-2-硫代吡啶底物法檢測，mAlb、CRP均采用免疫比濁法檢測，RBP采用乳膠免疫比濁法檢測，試劑盒均購自寧波美康生物科技有限公司，檢測儀器均為ARCHITECT c16000全自動生化分析儀（美國雅培公司）。Tf采用iModules全自動免疫分析流水線（深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司）及配套試劑（免疫散射比濁法）檢測，PCT采用PYLON 3D全自動免疫分析儀[星童醫療技術（上海）有限公司]及配套試劑（酶聯免疫熒光法）檢測，內毒素采用MB-80型微生物快速動態檢測系統（北京金山川公司）及配套試劑（動態光度法）檢測。

1.3.5 尿路刺激征 記錄患者治療后尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）的發生情況和發生頻率[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。呈正態分布的數據以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，對不符合要求的計數資料采用Fisher確切概率法對所得概率進行校正。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間基本情況的比較

不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間原發疾病比例差異有統計學意義（P<0.05），性別、年齡、BMI、病程和導尿管留置時間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間基本情況的比較

2.2 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組院內感染及治療情況的比較

抗G-菌抗菌藥物組、抗G+菌抗菌藥物組的抗菌藥物使用時間、抗菌藥物累積用量、院內感染控制時間和住院時間均顯著高于不使用抗菌藥物組（P<0.001）。

表2 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組院內感染及治療情況的比較

2.3 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組不同細菌的檢出率比較

檢出細菌包括鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、屎腸球菌和表皮葡萄球菌。不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間不同細菌的檢出率差異無統計學意義（P>0.05）。抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后不同細菌耐藥株的檢出率低于不使用抗菌藥物組（P<0.05）。見表3。

2.4 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組CAUTI相關檢驗指標的比較

不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組CAUTI相關檢驗指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表3 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組不同細菌的檢出率比較 （%）

表4 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組CAUTI相關檢驗指標的比較

2.5 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后尿路刺激征的比較

不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后尿路刺激征各項指標（尿頻、尿急和尿痛）差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組及抗G+菌抗菌藥物組治療后尿路刺激征的比較 例（%）

3 討論

PCT作為沒有激素活性的糖蛋白，在體內和體外的性質均較為穩定[13]。當泌尿系統發生感染時，PCT等次級炎癥因子可進一步放大或加重機體對感染作出的應激反應和抗炎反應，因此其水平高低反映了患者病情的嚴重程度[14]。內毒素是G-菌的細胞壁成分，主要成分為脂多糖，由多糖O抗原、類脂A和核心多糖組成，參與機體內炎癥介質的誘發和釋放，以及凝血和纖溶過程，還能刺激人體的多種受體，導致患者出現微循環障礙[15]。因此，內毒素是觸發局部或全身炎癥反應的重要啟動因子，其水平高低可以用于G-菌感染的診斷、監測和評估。有研究結果顯示，血清PCT和內毒素可用于膿毒癥或感染患者的輔助診斷和鑒別診斷[16]。

由于留置導尿管引發的泌尿系統感染控制和治療難度較大，對患者泌尿系統局部和全身健康狀況的影響較大，因此CAUTI逐漸受到臨床的重視。有針對性地使用抗菌藥物有助于對CAUTI病情的控制，降低由感染導致的膿毒癥、膿毒癥休克或多器官功能障礙綜合征的發生率[17]。抗菌藥物的使用時間和劑量可以直接反映抗菌效果，院內感染控制時間和住院時間可反映患者的治療效果[18]。本研究結果顯示，抗G-菌抗菌藥物組、抗G+菌抗菌藥物組的抗菌藥物使用時間、抗菌藥物累積用量、院內感染控制時間和住院時間均顯著高于不使用抗菌藥物組，與文獻報道[19]基本一致。因此，根據血清PCT和尿液內毒素水平可以較準確地預測患者感染的嚴重程度，幫助臨床制定不同的抗感染方案，合理進行經驗性抗感染治療，避免因抗菌藥物濫用而產生耐藥菌或發生多重感染[20]。本研究結果還顯示，抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后不同細菌耐藥株的檢出率低于不使用抗菌藥物組，與文獻報道[21]基本一致。說明有針對性地使用抗菌藥物有利于醫院感染的控制，更有利于耐藥菌株的預防。另外，3組CAUTI相關檢驗指標差異均無統計學意義（P>0.05），說明3組的療效基本一致，但由于本研究檢測指標相對較少，3組之間其他指標是否存在差異還需要進一步研究。

綜上所述，血清PCT結合尿液內毒素水平可用于留置尿管患者抗菌藥物經驗用藥的指導，有助于減少抗菌藥物使用劑量，縮短使用時間，更好地控制醫院感染及抗菌藥物耐藥情況的發生。