初發甲狀腺功能異?；颊哐寮谞钕偌に嘏cCr、Cys C的相關性

張 科，童書韜，張德太

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院檢驗科，湖北 武漢 430022）

胱抑素C（cystatin C，Cys C）是人半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員之一，其水平不受身高、年齡、飲食、肌肉含量、腫瘤和炎癥的影響，是一種比肌酐（creatinine，Cr）更好的反映腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的指標，在兒童、老年人和肌肉量減少的患者中更有優勢。但甲狀腺功能紊亂和大劑量的糖皮質激素治療等病理因素會引起Cys C水平的變化[1]。甲狀腺功能異?；颊?，特別是原發性甲狀腺功能減退（簡稱甲減）患者慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的發病率很高[2]。原發性甲減患者Cr水平明顯升高，GFR下降，但用左旋甲狀腺素替代治療后，Cr和GFR會恢復正常，說明甲狀腺功能異常會影響腎功能，而甲狀腺激素正常后，腎功能也趨于正常[3-4]。甲狀腺功能異常不僅對血清Cr有影響，還會影響血清Cys C水平。目前，甲狀腺功能相關研究選取的研究對象大多為臨床患者，一般采取了干預措施，患者病程較長，或以男性患者為主[5-6]。本研究擬探討未經治療的初診甲狀腺功能異?；颊叩募谞钕俟δ軐r和Cys C水平的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2018年4月華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院體檢者638名，根據有無甲狀腺功能異常進行分組。（1）亞臨床甲狀腺功能減退（簡稱亞臨床甲減組）。108例，其中男42例、女66例，年齡（47.2±13.1）歲，促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）>4.94 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）及游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）均正常。（2）甲減組。59例，其中男25例、女34例，年齡（49.8±10.3）歲，TSH>4.94 mIU/L，FT3<3.7 pmol/L或FT4<11.2 pmol/L。（3）亞臨床甲狀腺功能亢進（簡稱亞臨床甲亢）組。102例，其中男45例、女57例，年齡（48.1±11.6）歲，TSH<0.35 mIU/L，FT3及FT4均正常。（4）甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）組。99例，其中男42例、女57例，年齡（45.5±11.3）歲，TSH<0.35 mIU/L，FT3>3.7 pmol/L或FT4>11.2 pmol/L。（5）正常對照組。270名，其中男109名、女161名，年齡（46.5±10.8）歲，甲狀腺激素均正常，甲狀腺B超檢查無異常。各組間年齡和性別差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：肝功能及血壓均正常。排除標準：有甲狀腺疾病史，如之前診斷為甲亢或甲減、甲狀腺癌、甲狀腺囊腫或結節、現在或以前接受過甲狀腺激素替代治療或甲狀腺手術等，有系統性紅斑狼瘡史、糖尿病史及既往腎臟功能異常，目前正在接受糖皮質激素治療等。

1.3 方法

采集所有對象早晨空腹靜脈血3 mL，1 760×g離心10 min分離血清。采用ARCHITECT i4000全自動化學發光免疫分析儀（美國雅培公司）及配套試劑（化學發光法）檢測TSH、FT3及FT4水平。Cys C試劑（膠乳增強免疫比濁法）購自北京利德曼公司，Cr試劑（酶法）購自日本第一化學株式會社，檢測儀器為AU5831全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件和GraphPad Prism 5軟件進行統計分析。正態分布數據以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗。采用Spearman相關分析評估各項目間的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清Cr和Cys C水平的比較

甲亢組血清Cr水平及亞臨床甲減組、甲減組血清Cys C水平均低于正常對照組（P<0.01、P<0.05、P<0.01），甲亢組血清Cys C水平高于正常對照組（P<0.01）。見表1。

表1 各組血清Cr和Cys C水平比較

2.2 Cr、Cys C與甲狀腺激素的相關性分析

Spearman相關分析結果顯示，Cr與FT3、FT4呈負相關（r值分別為-0.082、-0.119，P<0.05），與TSH呈正相關（r=0.202，P<0.01）。Cys C與FT3、FT4呈正相關（r值分別為0.281、0.197，P<0.01），與TSH呈負相關（r=-0.214，P<0.01）。見圖1。

圖1 Cr、Cys C與甲狀腺激素的相關性分析

3 討論

甲狀腺功能紊亂與腎功能、Cr和Cys C的變化密切相關。原發性甲減會導致GFR降低，而GFR降低很可能會導致腎血流量減少。另外，甲減還會導致Cr水平升高，用甲狀腺素（thyroxine，T4）替代治療后Cr水平會下降。Cys C在原發性甲減患者中的變化則與Cr相反。在原發性甲亢中，Cr水平降低，Cys C水平升高[7-8]。本研究以體檢人群中發現的初發甲狀腺功能異常患者為研究對象，未采取臨床干預措施，病程相對較短，因此能排除治療等因素的影響，更能體現甲狀腺激素與Cr和Cys C的關系。

本研究結果顯示，雖然僅甲亢組血清Cr水平與正常對照組差異有統計學意義（P<0.05），但從亞臨床甲減組到甲減組，Cr水平呈逐漸升高趨勢，Cys C水平呈逐漸降低趨勢；從亞臨床甲亢組到甲亢組，Cr水平呈逐漸降低趨勢，Cys C水平呈逐漸升高趨勢。相關性分析結果顯示，Cr與FT3、FT4呈負相關（r值分別為-0.082、-0.119，P<0.05），與TSH呈正相關（r=0.202，P<0.01）。甲亢患者Cr水平降低的原因為：甲亢是一種高代謝性疾病，基礎代謝率增加，負氮平衡，體質量下降，體內肌肉含量下降，而Cr是肌肉磷酸肌酸的代謝產物，因此甲亢患者的血Cr水平下降[9]。甲減患者Cr水平升高的原因主要是Cr清除減少和肌肉釋放Cr增多[9]。

本研究結果顯示，甲亢患者血清Cys C水平高于正常對照者（P<0.01），甲減患者血清Cys C水平低于正常對照者（P<0.01），Cys C與FT3、FT4呈正相關（r值分別為0.281、0.197，P<0.01），與TSH呈負相關（r=-0.214，P<0.01）。甲狀腺激素影響Cys C水平的機制尚不清楚。SCHMID等[10]的研究結果顯示，三碘甲狀腺原氨酸（3，5，3'-triiodothyronine，T3）或可直接增加Cys C的細胞分泌量。KOTAJIMA等[11]的研究結果顯示，轉化生長因子-β1（transforming growth factor-beta 1，TGF-β1）有增強T3刺激Cys C水平升高的作用，同時還會直接增加有核細胞分泌Cys C的量。Cys C水平除與有核細胞分泌有關外，還與腎功能有關。甲狀腺功能紊亂患者，特別是甲減患者，更易患慢性腎病[12]，腎功能受損會使GFR下降，進而導致血清Cys C水平升高。本研究結果顯示，亞臨床甲減組和甲減組血清Cys C水平降低。甲減時T3和T4水平降低會導致Cys C的分泌量減少，而甲減所致的腎功能損傷會升高血清Cys C水平。因此，亞臨床甲減組和甲減組Cys C水平降低可能是由T3、T4水平降低引起的Cys C分泌量減少強于腎功能損傷引起的Cys C水平升高導致的，也有可能是甲狀腺功能紊亂初發患者病程較短，腎功能受損較輕所致。除了甲狀腺功能會影響Cys C水平外，大劑量的糖皮質激素也會使Cys C水平升高[13]。

總之，甲狀腺功能對血清Cys C與Cr的影響是不一致的，特別是甲亢患者，其體質量下降，血清Cr水平降低，血清Cys C水平升高，從而導致基于Cr或Cys C計算出的GFR結果出現差異，使臨床對患者的腎小球濾過功能作出錯誤的判斷。因此，對于甲狀腺功能紊亂患者，特別是甲亢患者，臨床應清楚甲狀腺激素對血清Cys C和Cr水平的影響，以便對患者的腎小球濾過功能作出正確判斷。