PHACES綜合征顱內影像學表現

儀曉立，高 瑩，袁新宇*

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫院放射科，2.皮膚科，北京 100020)

PHACES綜合征為血管瘤合并其他臟器畸形的先天性疾病，包括顱后窩畸形(posterior fossa malformations, P)、血管瘤(hemangioma, H)、動脈異常(arteria anormalies, A)、主動脈縮窄和/或心臟缺損(coarctation of the aorta and/or cardiac defects, C)、眼部異常(eye abnormalities, E)及胸骨裂隙(sternal defects, S)等一系列畸形[1]，顱內結構及腦血管發育異常為其最常見表現。本病以往國內僅見個案報道[2]。本研究回顧性分析9例經臨床證實PHACES綜合征患兒臨床及顱內影像學表現。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2010年1月—2018年7月9例在首都兒科研究所附屬兒童醫院接受顱腦CT及MR檢查并經臨床證實為PHACES綜合征患兒，均符合修訂后的PHACES綜合征診斷標準[3]，男3例、女6例，年齡14～61天，中位年齡35天；出生時胎齡35～40周，中位胎齡38.6周；均因面部節段型血管瘤逐漸增大而就診，其中2例出現輕度面癱，1例伴聽力障礙。詳見表1。4例接受MR檢查，其中2例接受MRA；3例接受CT檢查，其中2例接受CTA；2例先后接受CT及MR檢查，其中1例接受MRA和CTA。9例中，1例于治療2個月后接受MR復查，1例于治療1個月后接受CT復查。

表1 PHACES綜合征診斷標準

1.2 檢查方法 檢查前0.5 h予口服10%水合氯醛0.5 ml/kg體質量鎮靜。采用GE HDX 1.5T MR儀、GE Lightspeed 16層和Optima 128層螺旋CT機進行掃描。MR掃描參數：平掃采集軸位SE T1WI，TR 340 ms，TE最小值；軸位FSE序列T2WI，TR 4 600 ms，TE 103 ms；軸位DWI，b=600 s/mm2；T2WI發現顱內大血管流空信號消失時加掃3D-TOF序列；經肘靜脈注射Gd-DTPA 0.2 ml/kg體質量(北京北陸藥業股份有限公司)后行軸位、冠狀位脂肪抑制SE 序列T1W掃描，FOV 300 mm×300 mm，矩陣288×160，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm。CT掃描參數：層厚5.0 mm，螺距1.0，管電壓100 kV，管電流80 mA；采用碘海醇(含碘300 mgI/ml，北京北陸藥業股份有限公司)

為對比劑，劑量1.5～2.0 mg/kg體質量，經肘靜脈以流率0.8～2.0 ml/s團注，注射后15～20 s、50～60 s獲得動脈期和靜脈期圖像，重組層厚0.625、層距1.25 mm；對原始圖像進行容積再現(volume rendering, VR)后得到顱內血管三維立體圖像。

1.3 圖像分析 由具有10年以上工作經驗的影像科副主任和主任醫師各一名首先獨立閱片，之后共同閱片并取得一致意見，觀察顱內有無大血管異常(動脈發育不良、狹窄或閉塞，缺如或發育不全，起源或走行異常，永存三叉動脈，囊性動脈瘤，寰前節間動脈，原始舌下動脈及原始眼動脈)，有無腦結構異常(Dandy-Walker畸形，單側或雙側小腦發育不全，中線結構發育不全，皮層發育畸形及顱內血管瘤)或其他伴隨異常。

2 結果

2.1 顱內大血管異常 9例PHACES綜合征患兒中，6例顱內存在大血管異常，包括2例單側頸內動脈發育不良、1例單側頸內動脈發育不良伴同側大腦中動脈狹窄、1例單側頸內動脈缺如伴大腦后動脈起始部囊性動脈瘤(圖1)、1例寰前節間動脈及1例原始眼動脈。

圖1 患兒女，1個月，PHACES綜合征 A.顱腦軸位平掃T2WI示左側小腦半球發育不良(白箭頭)，左側頸內動脈流空信號消失(黑箭)，左側橋小腦角區低信號(白箭)； B.3D-TOF腦血管圖示左側頸內動脈缺如，左側大腦后動脈起始部囊性動脈瘤(白箭)； C. 軸位顱腦增強壓脂T1WI示左側橋小腦角區不規則形明顯強化病灶(白箭)，左側小腦半球發育不良(白箭頭)； D.予口服心得安1個月后復查顱腦軸位增強T1WI，左側橋小腦角區病灶明顯變小(白箭)，考慮為顱內血管瘤 圖2 患兒女，2個月，PHACES綜合征 A.顱腦軸位平掃T2WI示右側小腦半球發育不良(黑箭頭)，右側頸內動脈狹窄(黑箭)； B.CTA示右側頸內動脈發育不良(白箭)，右側大腦中動脈纖細 圖3 患兒女，2個月，PHACES綜合征 A.顱腦冠狀位增強T1WI示雙側橋小腦角區類圓形明顯強化病灶(白箭)，左頸部皮下亦可見相似病灶，符合顱內血管瘤診斷，伴有幕上腦積水； B.顱腦軸位平掃T2WI示雙側小腦半球發育不良(白箭頭)，小腦蚓部缺如(黑箭)，符合Dandy-Walker畸形，左側眼眶內見高信號(白箭)為眼眶血管瘤

2.2 腦結構異常 8例存在顱后窩腦結構異常，包括 6例單側小腦發育不良(圖2)及2例Dandy-Walker畸形(圖3)；其中6例合并顱內血管瘤，均位于同側橋小腦角區，CT示類圓形低密度腫塊，增強后呈明顯均勻強化，MR平掃病變呈均勻長T1、長T2信號，增強后亦為明顯均勻強化，其信號強度于各序列圖像中均與皮下病灶一致，顱內病灶與皮下血管瘤不相連。

2.3 其他伴隨異常 6例存在眼眶內血管瘤，表現為顱后窩腦結構異常、同側眼眶內眼球周圍弧形腫塊，增強掃描呈明顯均勻強化；其中5例伴同側顱內血管瘤，但不相連。3例存在幕上腦積水。

3 討論

PHACES綜合征由FRIEDEN等[1]于1996年命名，為血管瘤合并其他臟器畸形的一類先天性疾病。2009年多位各領域專家提出PHACES綜合征診斷標準專家共識，確定了PHACES綜合征和疑似PHACES綜合征的診斷標準[4]，并于2016年修訂[3]。

目前國內外關于PHACES綜合征的文獻多為個案報道，其在人群中的具體發病率不詳，發病機制尚不清楚，有學者認為PHACES綜合征各種畸形和血管瘤均位于身體同側，可能與孕3～12周血管生成期胚胎形成缺陷有關[5]；也有學者發現該病女性多見，可能是一種X-連鎖占優勢的基因相關疾病，但迄今為止尚未見基因異常報道[6]。本組9例中6例為女性，占66.67%(6/9)，且顱內畸形均與面部血管瘤位于身體同側，支持上述觀點。

面部巨大血管瘤直徑>5 cm是PHACES綜合征的特征之一，其形態學分型多為節段型，更具侵襲性。節段型血管瘤來自神經外胚層，主要好發于額顳部、額鼻部、上頜和下頜區域皮膚，額顳部及額鼻部大面積血管瘤更易伴發顱內異常。額鼻部大面積血管瘤常侵入眼眶，可致眼球突出，且常伴有典型PHACES綜合征動脈異常[7]。本組6例額鼻部血管瘤累及眼眶患兒中，3例伴同側頸內動脈發育不良，1例同側頸內動脈缺如。

腦血管發育異常是PHACES綜合征最常見的畸形，可見于約半數患兒。隨著MRA和CTA的普及應用，腦血管異常發現率增加[6]，重度異常時主要表現為腦內動脈和頸動脈狹窄或不顯示，且不伴明確側支循環，另外還可見頸動脈和腦內動脈起源及走行異常[8]。本組9例中4例存在頸動脈和腦內大動脈發育異常，2例見血管起源和走行異常。

腦結構異常發生于30%～80%的PHACES綜合征患者[9]，以單側小腦發育不全及Dandy-Walker綜合征常見[10]，本組8例存在顱后窩發育異常。大腦發育異常較少見，主要是皮層發育不良，如灰質異位，本組病例中未見此征象。PHACES綜合征單側發病時，腦結構異常與血管異常和皮膚血管瘤常出現于身體同側。本組6例單側小腦發育不良患兒存在上述表現。

顱內血管瘤曾是診斷PHACES綜合征的次要標準，但發生率很低，僅有36例報道[11]。顱內血管瘤大多位于橋小腦角區，也可見于側腦室及松果體區，影像學表現與皮下血管瘤一致[12]。本組6例顱內血管瘤均位于橋小腦腳區，其中5例單側病灶與面部血管瘤、腦結構與血管異常位于同側，1例為雙側病灶。2例經治療后接受影像學復查顯示顱內血管瘤明顯變小，而腦結構和腦內大血管異常無變化。PHACES綜合征患兒神經系統癥狀常與顱內血管瘤有關[13]，本組雙側橋腦小腦角區血管瘤患兒表現為聽力障礙，而2例輕度面癱患兒均表現為單側橋小腦角區血管瘤。

心血管發育異常在PHACES綜合征中也較為常見，但本組患兒中未發現心血管異常，可能與僅進行常規心臟超聲篩查、未行心臟大血管CT或MR檢查有關。眼部異常在PHACES綜合征中發生率較低，本組6例出現眼眶血管瘤，但未見其他眼部異常表現。既往曾有PHACES綜合征腹側發育異常的報道，本組1例患兒可見胸骨凹陷。

綜上所述，PHACES綜合征好發于大面積節段型面部血管瘤女性嬰幼兒，顱腦增強CT和MR檢查能為診斷提供幫助。MRI聯合MRA檢查腦實質分辨率高、無輻射，宜作為篩查嬰幼兒PHACES綜合征的首選。單側小腦發育不良和頸內動脈發育異常是PHACES綜合征最常見顱內表現。存在眼眶血管瘤的PHACES綜合征患兒常伴有顱內血管瘤，應行顱腦增強MR檢查。