聯合應用腺樣體與上氣道形態預測兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

師炎敏，裴曉婷，常亞莞，肖新廣，李潤濤，吳春燕，張 明，李 藝，魏 貴，楊 培

(1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院放射科，河南 鄭州 450007；2.河南省人民醫院 河南省立眼科醫院 河南省眼科研究所河南省眼科學與視覺科學重點實驗室，河南 鄭州 450003)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的臨床表現為睡眠過程中上氣道阻力增加、呼吸暫停，常伴打鼾、間歇性低氧血癥、高碳酸血癥和/或睡眠障礙[1-3]。我國兒童OSAHS患病率約2%～5%，且呈逐年上升趨勢[1-3]。OSAHS與日間行為異常、學習障礙、Ⅱ型糖尿病及心血管疾病等多種病癥相關[4-5]，需盡早干預。診斷OSAHS的金標準是多導睡眠圖(polysomnography, PSG)，費用昂貴，耗時長，受試者需在睡眠中心就寢，臨床應用受限，且無法提供氣道阻塞位置及程度的信息。本研究采用CT容積掃描及后處理技術重建兒童上氣道模型，分析腺樣體和上氣道形態與兒童OSAHS的關系，評估其聯合預測OSAHS的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年2月—9月于鄭州大學附屬鄭州中心醫院接受鼻咽部CT檢查的≤10歲兒童。排除標準：①頭頸部占位；②鼻甲或腺樣體切除病史；③鼻咽腔出血；④顱底骨折或顱面畸形；⑤甲狀腺功能低下、肢端肥大癥。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM go. Now螺旋CT機進行鼻咽部容積掃描，掃描范圍自鼻咽頂至會厭水平。以多平面重組(multiplanar refornation, MPR)技術重建圖像后，由2名中級以上職稱影像學技師或醫師進行雙盲評估，以矢狀位圖像為主，結合冠狀位和軸位圖像觀察腺樣體及上氣道形態并測量其大小，以2者測量結果的均值為最終結果。按照形狀及矢狀位最厚處凸出位置，將腺樣體形態分為鐮刀形、彌漫形、逗號形及其他(圖1)。鐮刀形：腺樣體厚度較薄，下緣凹陷或近乎平直，未見下凸；彌漫形：腺樣體飽滿，各個方向均增厚；逗號形：腺樣體局部飽滿、下凸，類似逗點樣突出。鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑評估上氣道形態。參照文獻[6]方法測量鼻咽腔寬度(N線)、腺樣體厚度(A線)(圖2A)、鼻間隙(圖2B)、上氣道最小截面積(圖2C)及其上下徑和前后徑(圖2D)和鼻咽腔容積(圖2E～2G)，以A/N表示腺樣體大小。由1名兒科主治醫師和1名耳鼻喉科主治醫師按照兒童鼻竇炎和OSAHS診斷標準進行診斷[7-9]，意見不一時協商得出最終結果，根據是否存在OSAHS歸入OSAHS組或非OSAHS組。

圖1 腺樣體形態示意圖 A.鐮刀形； B.彌漫形； C.逗號形

圖2 測量腺樣體及上氣道形態各指標示意圖 A.鼻咽腔寬度(OH)和腺樣體厚度(OA)； B.右鼻間隙大小； C～D.冠狀位上氣道最小截面積及其上下徑、左右徑； E.鼻咽腔測量范圍； F～G.矢狀位(F)及冠狀位(G)鼻咽腔容積氣道模型VR圖

采用樣本量計算公式(1)計算所需樣本量，其中α=0.05，β=0.1，k=4。根據預調查結果，腺樣體肥大者OSAHS患病率為40%，腺樣體正常者OSAHS患病率為5%，OSAHS組需樣本量11，非OSAHS組44；考慮到無效樣本，增加20%以上樣本量。

(1)

本研究經院倫理委員會批準(批準號：201978)，受試者及家長均知曉研究內容，家長均簽署知情同意書。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以頻數和頻率表計數資料示， 表示計量資料。以χ2檢驗比較2組性別及腺樣體形態差異；采用t檢驗組間腺樣體及上氣道各指標差異。根據參數值將鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑、A線、N線分為低(1)、中(2)、高(3)組；A/N值比≤0.6為腺體正常組，>0.6為腺體肥大組[10]。按年齡將所有受試者分為1～5歲組和6～10歲組[6]，采用多因素Logistic回歸分析腺樣體和上氣道形態與OSAHS的關系，繪制其聯合預測OSAHS的ROC曲線，評估其診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腺樣體及上氣道各參數比較 共109名兒童納入研究，男66名，女43名，年齡1～10歲，平均年齡(4.9±2.3)歲；其中OSAHS 20例，患病率為18.35%(20/109)。OSAHS組20例中，男12例，女8例，年齡(5.4±2.3)歲；非OSAHS組89名，男54名，女35名，年齡(4.8±2.1)歲；2組間年齡(t=1.29，P=0.20)、性別(χ2<0.01，P=0.96)差異均無統計學意義。OSAHS組(16/20)和非OSAHS組(20/89)間腺樣體肥大占比差異有統計學意義(χ2=24.43，P<0.05)；組間鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑差異均有統計學意義(P均<0.05)；腺樣體形態差異有統計學意義(χ2=12.94，P<0.01)。見表1。

表1 2組腺樣體及上氣道各參數值比較

2.2 腺樣體和上氣道形態與OSAHS的關系 以OSAHS、年齡、性別、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑、A線、N線、腺樣體形態、是否為腺樣體肥大和鼻竇炎作為變量進行多重對應分析，結果顯示逗號形和彌漫形腺樣體易發生腺樣體肥大和OSAHS。相比1～5歲兒童，6～10歲兒童上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑、鼻咽腔容積、A線均較大。鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及上下徑較小、A線較大者易發生腺樣體肥大和OSAHS。見圖3。

圖3 腺樣體及上氣道形態與OSAHS的多重對應分析散點圖

2.3 腺樣體及上氣道形態與OSAHS的關系 以OSAHS為因變量，有無腺樣體肥大、鼻竇炎及腺樣體形態、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑為自變量，年齡和性別作為校正變量進行Logistic回歸分析，對分類變量以無腺樣體肥大、無鼻竇炎、鐮刀形腺樣體為參照，結果顯示腺樣體肥大者發生OSAHS的風險約為腺樣體正常者的19倍(P<0.01),鼻間隙和上氣道最狹窄處左右徑越小，發生OSAHS的風險越大(P均<0.05)。見表2。

表2 腺樣體和上氣道形態與OSAHS關系的Logistic回歸分析結果

2.4 聯合應用腺樣體與上氣道形態預測OSAHS的效能 以OSAHS為狀態變量，上述Logistic回歸分析具有統計學意義的變量(腺樣體肥大、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處左右徑)為檢驗變量，經分析生成預測概率，繪制ROC曲線(圖4)，分析腺樣體與上氣道形態聯合預測OSAHS的診斷效能，其AUC為0.91，最佳截斷值為0.20時，敏感度、特異度、準確率分別為90.00%、79.78%、81.65%(P<0.01)；以腺樣體肥大、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處左右徑單獨預測OSAHS的AUC分別為0.89(P<0.05)、0.64(P>0.05)、0.80(P<0.05)及0.73(P<0.05)。

圖4 腺樣體與上氣道形態聯合預測OSAHS的ROC曲線

3 討論

兒童OSAHS的特點是睡眠期間上氣道阻力和呼吸做功增加，伴部分或完全氣道阻塞[11]。既往研究[11-13]采用影像學方法(頸部側位X線片、CT及MRI等)分析上氣道結構改變在OSAHS發病中的作用。上氣道成像是否可取代PSG用于診斷OSAHS，可否預測以腺樣體切除術為主治療OSAHS的效果成為近年來的研究熱點。SLAATS等[11]認為單獨依據癥狀及體征或聯合二者診斷OSAHS和預測治療效果并不能獲得良好效果；主觀評估腺樣體大小與OSAHS嚴重程度無明顯相關，而客觀測量腺樣體體積和能較好地預測OSAHS的嚴重程度，有利于術前評估OSAHS及界定手術適應證。本研究聯合應用腺樣體和上氣道形態多項指標預測OSAHS的AUC為0.91，約登指數最大時敏感度為90.00%，特異度為79.78%，診斷效能優于單一指標，提示評估腺樣體及上氣道形態多項指標可提高預測兒童OSAHS的準確率。

本研究中OSAHS組鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及上下徑和左右徑均小于非OSAHS組；Logistic回歸結果顯示，鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處左右徑變小是發生OSAHS的危險因素，提示上氣道形態參數鼻咽腔容積等變小可能是導致OSAHS的原因之一，與既往研究[11]結果相符。

本研究結果顯示腺樣體肥大兒童患OSAHS的風險約為腺樣體正常者的19倍。既往研究[11]表明腺樣體大小與OSAHS程度呈正相關，且腺樣體肥大是OSAHS主要影響因素，本研究結果與之相符。本研究發現鼻間隙和上氣道最狹窄處左右徑減小可致OSAHS，亦可減少氣道有效氣流通過面積，致發生氣道內通氣湍流。腺樣體呈逗號形和彌漫形的兒童更易發生OSAHS，呈鐮刀形者不易發生OSAHS；Logistic回歸分析結果顯示腺樣體形態差異與發生OSAHS無明顯相關，有待深入研究。

研究[4-5]顯示OSAHS與糖尿病、肥胖程度存在劑量反應關系。本研究未就此進行分析，亦未對OSAHS嚴重程度進行分級。另外，本研究為橫斷面觀察，不能確定腺樣體和上氣道形態變化與OSAHS孰因孰果，有待擴大樣本量進一步研究。

綜上，鼻間隙及上氣道最狹窄處面積及左右徑較小的兒童更易發生腺樣體肥大和OSAHS；腺樣體肥大是兒童發生OSAHS的危險因素；聯合應用腺樣體與上氣道形態預測OSAHS具有較佳效能。