炎癥型肺浸潤(rùn)性黏液腺癌CT表現(xiàn)

雷永霞，李新春*，包盈瑩，胡劍鋒，賴(lài) 婷，李廣秋

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，2病理科，廣東 廣州 510120)

肺浸潤(rùn)性黏液腺癌(pulmonary invasive mucinous adenocarcinoma, PIMA)約占肺腺癌的5%，其中含>10%非黏液性腺癌成分時(shí)，應(yīng)診斷為混合型浸潤(rùn)性黏液或非黏液腺癌[1-2]。炎癥型肺癌指影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似炎癥的肺癌，以大片狀實(shí)變影為主要CT表現(xiàn)[3]。炎癥型PIMA影像學(xué)表現(xiàn)多為單個(gè)或多個(gè)肺葉的炎癥樣實(shí)變，常被誤診為肺部感染性病變。本研究回顧性分析一組炎癥型PIMA患者，探討誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月—2018年4月30例于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的炎癥型PIMA患者，男15例，女15例，年齡28～74歲，平均(56.3±11.7)歲；30例均出現(xiàn)咳嗽，其中15例伴咳白色黏痰、11例氣促、5例痰中帶血或血絲、4例發(fā)熱、3例胸痛；12例有12～50年吸煙史。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示4例神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高，1例糖類(lèi)抗原125升高；未見(jiàn)癌胚抗原、糖類(lèi)抗原153、糖類(lèi)抗原199升高病例。30例均于手術(shù)或活檢前1周～1個(gè)月接受胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描，且圖像無(wú)明顯呼吸偽影。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Definition AS+128層螺旋CT機(jī)或Toshiba Aquilion 16層螺旋CT機(jī)行胸部平掃+增強(qiáng)CT掃描。囑患者仰臥，于深吸氣后屏氣狀態(tài)下掃描，掃描范圍自肺尖至肋膈角下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流采用毫安自動(dòng)調(diào)制技術(shù)(90～250 mAs)，準(zhǔn)直0.75～2.0 mm，螺距0.8～1.0，重建層厚/層間距為2 mm/2 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 400 mm。平掃后采用高壓注射器經(jīng)靜脈注射60%非離子型碘對(duì)比劑(1.2～1.5 ml/kg體質(zhì)量)，流率3.0～3.5 ml/s，行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 采用骨算法及標(biāo)準(zhǔn)重建算法重建圖像后傳至PACS系統(tǒng)。由2名高年資主治醫(yī)師閱片，評(píng)價(jià)病變部位及累及范圍、形態(tài)、邊界、密度、內(nèi)部情況、強(qiáng)化程度及有無(wú)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，有無(wú)胸腔積液、胸膜增厚以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；意見(jiàn)不一致時(shí)，由1名副主任醫(yī)師進(jìn)行最終判斷。

1.4 確診方式 12例接受根治性肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，獲得術(shù)后病理學(xué)診斷；18例接受低劑量CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢，對(duì)組織標(biāo)本行常規(guī)固定并HE染色、免疫組織化學(xué)染色。由1名病理科副主任醫(yī)師按照國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)2015年版肺腺癌分類(lèi)指南進(jìn)行病理學(xué)診斷。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) ①病變部位及累及范圍：13例累及單一肺葉，其中5例全肺葉受累，8例部分肺段受累；17例2個(gè)及以上肺葉受累。②形態(tài)：30例均見(jiàn)肺實(shí)變病灶，其中5例為單純實(shí)變、25例實(shí)變伴多種改變，24例見(jiàn)磨玻璃密度影(ground glass opacity， GGO)，18例見(jiàn)多發(fā)透亮影，12例見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。③實(shí)變病灶密度、邊界、形態(tài)及內(nèi)部情況：17例實(shí)變?cè)蠲芏染鶆颍?3例不均勻，肉眼可見(jiàn)更低密度區(qū)；CT平掃實(shí)變?cè)頒T值10～47 HU，平均(26.07±10.37)HU；同層面背部肌肉平掃CT值32～62 HU，平均(51.1±5.91)HU；增強(qiáng)后實(shí)變病灶CT值15～64 HU，平均(41.37±13.83)HU，其中18例輕度強(qiáng)化[增強(qiáng)后CT值與平掃CT值差(△CT值)<20 HU]，12例中度強(qiáng)化(△CT值20～40 HU)。12例實(shí)變?cè)钸吔缜逦?8例邊界不清；13例實(shí)變?cè)钸吘壟蚵　?4例實(shí)變?cè)顑?nèi)見(jiàn)充氣支氣管征，表現(xiàn)為支氣管不規(guī)則狹窄或閉塞、枯枝征、僵直、擴(kuò)張或支氣管夾角增大。26例實(shí)變?cè)顑?nèi)見(jiàn)血管造影征，其中10例表現(xiàn)為血管影纖細(xì)、夾角增大。12例病變肺葉出現(xiàn)肺葉膨隆征(圖1)。④其他：24例可見(jiàn)GGO，與實(shí)變影混雜分布或位于實(shí)變及結(jié)節(jié)周?chē)?圖2)；18例見(jiàn)大小不等的囊狀透亮影，8例內(nèi)見(jiàn)分隔；囊內(nèi)均未出現(xiàn)液-氣平面；14例見(jiàn)多種密度(實(shí)性、實(shí)性伴周?chē)鷷炚鳌⒛ゲＡЫY(jié)節(jié))多發(fā)結(jié)節(jié)影(圖3)；15例合并肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，4例胸膜增厚，3例單側(cè)胸腔積液。

圖1 患者女，66歲，PIMA，首次CT誤診為肺部感染 A.CT平掃示左肺下葉實(shí)變、膨隆，密度不均； B.增強(qiáng)CT示實(shí)變?cè)畈痪鶆驈?qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)血管造影征(箭)； C.肺窗圖像示左肺下葉膨隆，左側(cè)斜裂向前隆起(箭) 圖2 患者男，51歲，PIMA，首次CT誤診為肺部感染 肺窗CT示右肺下葉后基底段實(shí)變?cè)睿吘壟蚵。車(chē)?jiàn)多發(fā)GGO圍繞 圖3 患者男，40歲，PIMA，CT診斷為肺癌 A.增強(qiáng)CT示右肺上葉全葉實(shí)變，肺葉膨隆，密度不均，其內(nèi)可見(jiàn)更低密度區(qū)及血管造影征； B.肺窗CT示合并兩肺多發(fā)實(shí)性、混合密度結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)GGO(箭)

2.2 CT診斷 30例PIMA中，首次CT診斷肺癌9例，感染性病變13例，感染性病變或肺癌待明確6例，黏膜相關(guān)淋巴瘤、脂質(zhì)性肺炎各1例。

2.3 大體病理及光鏡下所見(jiàn) 12例接受根治性肺葉切除術(shù)，大體標(biāo)本見(jiàn)腫物呈灰白或灰紅，質(zhì)軟或中，8例伴黏液感，2例可見(jiàn)膠凍樣物；光鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，一種表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量黏液，細(xì)胞呈柱狀，胞漿豐富，另一種為間質(zhì)內(nèi)或腺腔內(nèi)可見(jiàn)大量黏液聚集，或以上2種并存(圖4)。

圖4 患者男，51歲，PIMA，病理圖(HE，×200) 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量黏液，細(xì)胞呈柱狀，胞漿豐富(箭)

3 討論

PIMA好發(fā)于中老年人，相比肺腺癌其他亞型易形成肺內(nèi)播散，預(yù)后較差。NIE等[4]分析68例PIMA患者，發(fā)現(xiàn)炎癥型PIMA較腫塊型預(yù)后更差。PIMA影像學(xué)表現(xiàn)與普通腺癌相似，大部分為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊影[5-6]，除具有分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征等周?chē)头伟┨攸c(diǎn)外，病灶密度通常較低，內(nèi)部可見(jiàn)空泡/假性空洞征，周?chē)沙霈F(xiàn)暈征[7-11]。PIMA表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊時(shí)通常無(wú)明顯癥狀，而炎癥型PIMA影像學(xué)多表現(xiàn)為實(shí)變或伴GGO，患者通常可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促及發(fā)熱等癥狀，常誤診為感染或淋巴瘤[7]。

炎癥型PIMA平掃CT常表現(xiàn)為實(shí)變伴GGO、囊狀或不規(guī)則形透亮影及結(jié)節(jié)影[8]，GGO分布無(wú)明顯特征性，可與實(shí)變影相混雜，亦可圍繞實(shí)變或結(jié)節(jié)分布，出現(xiàn)暈征或碎石路征。PIMA出現(xiàn)GGO可能是腫瘤沿肺泡間隔浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致肺泡內(nèi)黏液充填所致，是腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的一種表現(xiàn)；透亮影則可能是腫瘤附壁生長(zhǎng)致細(xì)支氣管阻塞后多個(gè)過(guò)度充氣的肺泡聚集并形成分隔所致[12-13]。PIMA常合并多發(fā)結(jié)節(jié)，可為實(shí)性、亞實(shí)性或GGO，其出現(xiàn)推測(cè)與腫瘤經(jīng)支氣管播散至肺內(nèi)有關(guān)。少數(shù)炎癥型PIMA可表現(xiàn)為單純實(shí)變影，本組5例(5/30，16.67%)有此表現(xiàn)，其中3例首次CT診斷為肺部感染或淋巴瘤。

炎癥型PIMA的CT表現(xiàn)雖與炎癥型肺癌基本類(lèi)似，但其實(shí)變病灶往往具有一定特征，其密度均低于肌肉密度，可表現(xiàn)為均勻低密度影，或不均勻稍低密度影伴更低密度區(qū)，系癌細(xì)胞產(chǎn)生的黏液在細(xì)胞中及肺泡腔內(nèi)大量堆積、填充所致，腫瘤內(nèi)黏液越多則密度越低；而實(shí)變區(qū)密度不均勻可能與黏液分布相關(guān)：黏液均勻分布于癌細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)時(shí)表現(xiàn)為均勻低密度影，呈大片狀分布且互相融合時(shí)則表現(xiàn)為不均勻?qū)嵶冊(cè)顑?nèi)的更低密度區(qū)；同樣由于實(shí)變?cè)顑?nèi)大量黏液充填，增強(qiáng)CT表現(xiàn)多以輕度強(qiáng)化為主。觀察并測(cè)量實(shí)變病灶密度有助于區(qū)分實(shí)變性質(zhì)：大葉性肺炎、肺不張往往表現(xiàn)為較高密度實(shí)變影伴明顯強(qiáng)化，實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)更低密度區(qū)時(shí)則需要與支氣管近端阻塞后遠(yuǎn)端黏液充填所致低密度相鑒別。有學(xué)者[11]認(rèn)為PIMA實(shí)變?cè)钇綊逤T呈接近水樣密度，使其內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)突顯而形成血管造影征。另外，由于PIMA的實(shí)變內(nèi)具有大量黏液，往往表現(xiàn)為向外膨隆，全葉實(shí)變時(shí)葉間裂向另一肺葉隆起而呈肺葉膨隆征。

炎癥型PIMA易誤診為大葉性肺炎、肺黏膜相關(guān)性淋巴瘤、脂質(zhì)性肺炎等。分析本組病例，誤診原因主要包括：①原發(fā)性PIMA臨床少見(jiàn)，表現(xiàn)為炎癥型更少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)其報(bào)道較少，臨床和放射科醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足；②臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，本組以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀為主，腫瘤指標(biāo)神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高4例、糖類(lèi)抗原125升高1例，無(wú)明顯特異性；③主要表現(xiàn)形態(tài)有單純實(shí)變、實(shí)變伴GGO、實(shí)變混雜磨GGO及透亮影甚至合并多發(fā)結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)肺部病變表現(xiàn)為實(shí)變伴GGO、囊狀透亮影及結(jié)節(jié)影并出現(xiàn)充氣支氣管枯枝樣改變時(shí)多考慮炎癥型肺癌尤其是腺癌，而表現(xiàn)為單純實(shí)變時(shí)，實(shí)變本身的密度、形態(tài)及強(qiáng)化程度、實(shí)變的占位效應(yīng)(肺葉膨隆)等特點(diǎn)易被忽略而誤診為感染性病變或淋巴瘤。

綜上所述，炎癥型PIMA的CT表現(xiàn)具有一定特異性，發(fā)現(xiàn)單肺葉或多肺葉、肺段密度較低實(shí)變病灶，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，向外膨隆或全肺葉膨隆，其內(nèi)可見(jiàn)血管造影征，并伴GGO、結(jié)節(jié)、囊狀或不規(guī)則形透亮影時(shí)，應(yīng)考慮到本病。但本研究樣本量少，有待完善。