數字乳腺斷層攝影診斷乳腺結構扭曲病變

邢姍姍，魏 瑤，蘆春花*，羅 艷，陳麗麗

(1.南昌大學第二附屬醫院影像中心，2.超聲科，江西 南昌 330006)

乳腺X線攝影中，結構扭曲(architectural distortion, AD)指正常腺體結構紊亂而無腫塊形成,包括從某一點發出的細線影或毛刺影，或乳腺實質邊緣局灶收縮[1]。AD可見于良惡性病變，良性病變多為術后瘢痕及硬化性腺病，惡性病變多為浸潤性導管癌[2]。乳腺X線攝影篩查出的乳腺癌中，約4%由AD引起[3]，且AD評估惡性腫瘤的陽性預測值(positive predictive value， PPV)約為75%[4]。數字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)采集不同投照角度的二維圖像并進行三維重建，以獲取三維信息，可有效減輕腺體組織重疊的影響。與全數字化乳腺X線攝影(full-field digital mammography, FFDM)相比，DBT可提高病灶檢出率，并降低召回率[5-7]。本研究對比觀察DBT與FFDM評價乳腺AD病變的優勢，探討DBT與超聲鑒別乳腺良惡性AD的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2018年12月58例于南昌大學第二附屬醫院經DBT檢出單側乳腺AD病變的女性患者，年齡30～71歲，中位年齡48歲；病變位于左乳35例、右乳23例。納入標準：①DBT發現AD；②病理學資料完整；③術前完成影像學檢查(DBT、FFDM、超聲)。排除標準：①AD病變部位既往有外傷或手術史；②乳腺超聲及DBT時間間隔超過1個月。

1.2 儀器與方法 采用Siemens斷層融合+全數字化MAMMOMAT Inspiration乳腺機行DBT檢查。對所有患者均常規攝雙側乳腺頭足位(cranio-caudal, CC)及內外斜位(medio-lateral oblique, MLO)片，X射線管旋轉范圍為15°，每旋轉1°進行1次低劑量照射。采用“Combo”模式采集圖像，即1次壓迫(即1次曝光)條件下同時獲得2D圖像(FFDM)與3D圖像(DBT)，其中3D圖像層厚為1 mm。

采用Toshiba Aplio 500 超聲診斷儀，線陣型高頻探頭，頻率7.5～12.0 MHz，行超聲檢查。囑患者仰臥，雙手抱頭，充分暴露雙乳及腋下表面。于相應部位皮膚涂耦合劑，采用乳腺檢查模式，以乳頭為中心行放射狀檢查，發現病灶后行多切面、多方位掃查，并保存圖像。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上乳腺疾病影像學診斷經驗的放射科主治醫師采用雙盲法獨立分析FFDM、DBT圖像，另外2名相同年資超聲科醫師獨立分析超聲圖像，意見不同時與另1名上級醫師討論決定。根據美國放射學會(American College of Radiology, ACR)的乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分類對乳腺實質構成分類，并判斷病灶的良惡性：將乳腺實質構成分類中a、b型歸為中-少量腺體型，c、d型歸為致密腺體型；乳腺病變分類中的BI-RADS 1、2、3、4A類為陰性，4B、4C及5類為陽性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。計數資料以百分比表示。以術后病理結果為標準，計算DBT及FFDM診斷AD的敏感度、特異度、準確率，采用χ2檢驗比較2種方法評估AD的差異；以Kappa檢驗分析DBT與超聲評估良惡性AD結果與病理結果的一致性，Kappa≥0.75為一致性較好，0.4≤Kappa<0.75為一致性中等，Kappa<0.4為一致性較差。以MedCalc 15.2.2軟件繪制DBT及超聲評估良惡性AD的ROC曲線，分析其診斷效能，以Z檢驗比較2種方法的AUC差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共58例AD納入研究，中-少量腺體型13.79%(8/58)，致密腺體型86.21%(50/58)；惡性67.24%(39/58)，其中29例浸潤性導管癌、3例高級別導管原位癌、3例混合型癌，2例浸潤性小葉癌、2例其他類型浸潤性癌；良性32.76%(19/58)，其中8例纖維性囊性乳腺病(其中部分伴導管上皮增生)、4例乳腺腺病、3例纖維腺瘤、2例硬化性腺病、1例腺病伴纖維腺瘤、

1例復雜硬化性病變伴旺熾型導管增生。所有病例均接受FFDM，其中41例接受超聲檢查。

2.1 FFDM及DBT評估AD的差異 DBT檢出58個AD病灶，FFDM僅發現其中23個，差異有統計學意義(χ2=33.03，P<0.05)。FFDM檢出的23例AD中，良惡性病灶分別占26.09%(6/23)和73.91%(17/23)；未檢出的35例AD中，良惡性病灶分別占37.14%(13/35)和62.86%(22/35)，差異無統計學意義(χ2=0.77，P>0.05)。

致密型乳腺共50例，DBT檢測致密型乳腺內AD的敏感度及準確率高于FFDM(χ2=12.98、9.65，P均<0.05)，而特異度與FFDM差異無統計學意義(χ2=0.13，P>0.05)，見表1，圖1、2。

圖1 患者女，35歲，右乳腺纖維性囊性乳腺病 A.FFDM示右乳內象限見結構扭曲，病灶邊緣受腺體遮蔽而顯示欠清； B.DBT清晰顯示病變呈放射狀結構扭曲

表1 DBT及FFDM檢測致密型乳腺內AD的敏感度、特異度及準確率比較[%(例)]

2.2 DBT及超聲鑒別乳腺良惡性AD 接受DBT和超聲檢查的41例AD中，23例惡性，18例良性，以病理結果為標準，DBT、超聲鑒別AD良惡性的結果與病理結果的一致性均屬中等(Kappa=0.65、0.71，P均<0.05)，見表2。ROC曲線(圖3)顯示，DBT及超聲鑒別良惡性AD的敏感度、特異度、PPV分別為91.30%(21/23)、72.22%(13/18)、80.77%(21/26)及82.61%(19/23)、88.89%(16/18)、90.48%(19/21)；DBT鑒別良惡性AD的AUC為0.80(P<0.05)，95%CI(0.64，0.91)，與超聲[0.91(0.77，0.98)]差異無統計學意義(Z=1.45，P>0.05，圖3)。

圖2 患者女，58歲，左乳腺浸潤性癌 A.FFDM未見明確病灶； B.DBT示左乳外象限腺體局部結構扭曲(箭)，BI-RADS 4A類； C.超聲示左乳腺體內不規則低回聲結節，后方回聲無改變，CDFI探及線狀血流信號，BI-RADS 5類

表2 DBT及超聲評估乳腺良惡性AD與病理結果的一致性分析(例)

圖3 DBT及超聲鑒別乳腺AD良惡性的ROC曲線

3 討論

乳腺X線攝影是篩查早期乳腺癌的首選方法。傳統鉬靶檢查乳腺易受腺體重疊的干擾，診斷脂肪型乳腺的敏感度為76%～98%，而對于極度致密型乳腺只有30%～64%[8]。DBT可明顯減輕腺體重疊的影響，尤其對于致密型乳腺[6-7,9]。AD為非腫塊型乳腺癌較常見影像學表現，其結構細微、多變[10]。一項對假陰性乳腺X線攝影的回顧性研究[11]發現AD常被漏診，并認為AD是某些浸潤性乳腺癌的早期影像學表現。

本研究中FFDM檢出的23例AD中，惡性病變占73.91%，與FFDM評估乳腺AD的既往研究[4,12]結果相符(PPV分別為75%和74.5%)。BAHL等[12]分析274例乳腺AD病變，發現50.7% DBT檢出AD為惡性，而本研究結果為67.24%(39/58)，可能原因：①本研究為回顧性研究,且均有病理證實，排除了臨床診斷傾向良性的隨訪病例；②本研究排除了病變部位既往有外傷或手術史的病例。本研究結果顯示,與FFDM相比，DBT對檢出AD具有明顯優勢，60.34%(35/58)AD在FFDM未見顯示；而PARTYKA等[13]采用DBT分析26例FFDM診斷BI-RADS 0類AD或可疑AD病例，發現73%的AD在FFDM未見顯示，推測原因，可能在于納入的研究對象不同。另外，BAHL等[12]發現DBT對AD的檢出率為FFDM的2倍，本研究結果稍高于其結果，可能由于本研究納入病例中致密型乳腺較多，而FFDM對檢出AD易受乳腺密度的影響。本研究發現，對于致密型乳腺，DBT鑒別AD的靈敏度及準確率均高于FFDM，與徐姝等[14]的結果相符。DBT可減輕腺體重疊的干擾，增加觀察者評估AD病灶的信心，從而提高診斷AD的敏感度[14-15]。

本研究結果示DBT及超聲鑒別乳腺良惡性AD的結果與病理結果的一致性中等，而DBT鑒別良惡性AD的敏感度高于超聲、特異度及PPV低于超聲，且二者間AUC差異無統計學意義，提示DBT與超聲鑒別良惡性AD的效能相當。PUJARA等[16]認為乳腺AD的DBT特征與病理結果無明顯相關，而超聲檢出AD病變與否與其惡性程度顯著相關。也有研究[17-18]認為超聲未診斷為惡性的AD實為良性病變的可能性更大。

本研究的主要局限性：①為回顧性、單中心研究，且樣本量不夠大；②乳腺X線檢查中，單純AD病變較為少見，本研究未能排除伴有惡性鈣化的AD病變；③DBT鑒別良惡性AD無明確標準，有待多中心擴大樣本量進一步深入研究，但對于DBT的AD，無論是否經超聲診斷為惡性，均有必要進行穿刺活檢以明確診斷。

綜上所述，DBT評估乳腺AD的敏感度及準確率均高于FFDM；DBT鑒別乳腺良惡性AD的效能與超聲相當。DBT檢出AD的惡性程度較高，無論有無結合超聲檢查結果，均應及時進行活檢以明確診斷。