淺談門診糖尿病人治療體會

潘勤 許生敏 張成民

[摘要] 現我國糖尿病呈現高流行、低水平控制狀況。分析其原因與患者對糖尿病的認知存在誤區、依從性差、藥物應用不規范、缺乏規范化管理、基層醫院缺乏專科醫師等眾多因素有關。通過對門診工作中常見問題進行分析總結，尋找出適合門診慢病管理方法，以提高糖尿病患者達標率，有效減少及延緩并發癥的發生和發展，延長患者壽命。

[關鍵詞] 糖尿病;生活方式干預;個體化原則;低血糖;自我監測

[中圖分類號] R587.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）05（b）-0196-03

Talking about the Experience of Treatment of Outpatients with Diabetes

PAN Qin， XU Sheng-min， ZHANG Cheng-min

Outpatient Department of Jiangsu Provincial Corps Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] At present， diabetes in China is showing high prevalence and low-level control. Analysis of the reasons is related to many factors such as misunderstanding of patients' diabetes， poor compliance， non-standard drug application， lack of standardized management， and lack of specialists in primary hospitals. Through the analysis and summary of common problems in outpatient work， we find suitable methods for chronic disease management in outpatients to improve the rate of achieving diabetes standards， effectively reduce and delay the occurrence and development of complications， and extend the life of patients.

[Key words] Diabetes; Lifestyle intervention; Individualized principle; Hypoglycemia; Self-monitoring

隨著人們生活方式的改變及壽命的延長，2010年流調顯示我國城市糖尿病發病率已達11.6%。現糖尿病、高血壓、心腦血管疾病及腫瘤已經成為居民主要致殘、致死原因。隨著上世紀30年代胰島素的發明及廣泛應用，糖尿病急性并發癥：DKA、HHS、DLA發生率明顯減少，病死率大幅下降。而隨著病程的延長其慢性并發癥尤其是心腦血管病變、腎臟病變則大幅度上升，已成為糖尿病慢性并發癥主要的死亡原因。從干預生活方式開始，積極有效的治療糖尿病、延緩糖尿病慢性并發癥的發生、發展，對有效降低致殘率及致死率具有重要意義。現將在專科門診治療糖尿病患者期間，遇到的一些常見問題及治療上的一些體會總結如下。

1 ?思想上重視，正確認識糖尿病

糖尿病最大的危害在于其并發癥，并發癥的發生一般需要較長的病程。患有糖尿病后患者對待病情的反應各不相同：有的毫不在意，有的則如臨大敵，有的諱疾忌醫，還有的拒絕治療。追究原因主要在于對糖尿病認知不足。所以定期開展糖尿病知識宣教，提高患者認知水平尤為重要。通過宣教正確認識糖尿病，使患者相信通過積極科學的治療，可以像正常人一樣生活、長壽。宣教還可大大提高患者在治療過程中的依從性，有助于治療效果的提高。

2 ?強調飲食控制重要性，學會食品交換法

飲食治療在糖尿病的治療中具有舉足輕重的地位，是基礎，并貫穿糖尿病治療的始終。使用降糖藥物包括胰島素治療的患者仍需繼續飲食控制。有的患者錯誤認為已經使用胰島素或者降糖藥，就可不控制飲食。經常還有患者在門診詢問能否吃米飯，吃水果等有關飲食上的問題。所以讓患者理解學會食品交換法尤為重要。學會根據自身情況計算出每日需要的食物總熱卡。運用食品交換法，選擇低熱卡、升糖指數低食物，制定出每日食譜，學會合理分配每日進食量。患者就不會再糾結能吃什么飯菜？能否吃水果。糖尿病患者多有便秘，在食物選擇上可選擇多吃蔬菜、雜糧等富含膳食纖維食物。食物搭配要合理，避免挑食、偏食行為。同時注意補充鋅、硒、鐵、鎂等微量元素，糾正因過度飲食控制而帶來的營養失衡。

3 ?選擇科學合適的運動方式

運動鍛煉在糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。運動的目的是通過運動改善糖脂代謝紊亂，要防止因運動導致損傷：如韌帶損傷、關節損傷、骨折，甚至心絞痛發、猝死等。制定運動方案需要在醫生的指導下進行，先要對患者的全身狀況進行評估，排除運動禁忌證。運動項目以有氧運動、不易損傷關節的運動為主，如散步、游泳、廣場舞、打乒乓球、騎車等，避免爬山、跳躍等運動，根據個人喜好選擇運動項目。每天運動20～60 min，每周3～5 d，運動量以最大攝氧量的40%～70%。對于糖尿病患者病程較長伴有下肢血管病變、間隙性跛行、骨質疏松、關節病變等時，運動時應注意保護關節，循序漸進，逐步提高患肢耐缺氧能力[1]。要注意防止跌傷、骨折。運動時應有家人或朋友陪同，一旦出現意外，及時送醫院就診。

4 ?合適的降糖藥物選擇

患者經生活方式干預后如血糖仍不達標（FPG>6.1 mmol/L，2 hPG>7.8 mmol/L），則應起始藥物治療。一般注意以下幾點。

4.1 ?個體化原則

應根據患者的年齡、BMI指數、腎功能情況、有無嚴重心腦血管并發癥、預期壽命等，選擇合適的藥物并制定對應的血糖標準。對于預期壽命較短、合并有嚴重心、腦血管并發癥的患者，血糖目標值要放寬，甚至可以達到15 mmol/L。因為短暫的高血糖對患者不會威脅生命，而嚴重的低血糖可以使患者喪失生命。對病情的評估很重要，不可輕視忽略。

4.2 ?藥物選擇

現降糖藥物主要有以下幾大類：雙胍類、磺脲類、ɑ-糖苷酶抑制劑、格列奈類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑及胰島素制劑。降糖藥使用不當可能造成生命危險。醫師一定要熟悉了解各類藥物的作用機理、降糖強度、半衰期、排泄途徑、藥物間相互作用等，選擇合適的藥物才能用最小劑量有效的調整好血糖水平，減少低血糖的發生。二甲雙胍現已成為口服藥物基石[2]，ɑ-糖苷酶抑制劑尤為適合以碳水化合物為主食的老年糖尿病患者，上述二種藥物為首選基礎用藥，單藥血糖不達標則可聯合胰島素促泌劑、或胰島素等。磺脲類藥物最大問題是低血糖、增加體重，故盡量選用緩釋劑型。對老年患者尤其要避免使用格列本脲（優降糖），易引起持續性低血糖，既往因此危及生命的病例不在少數[3]。促泌劑中的格列奈類對餐后血糖控制較好，低血糖發生率低，適合老年人使用[4]。現應用的腸促胰素類藥物（DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑）、SGLT-2抑制劑均很少發生低血糖，降糖作用顯著，且具減重作用。胰島素制劑現種類繁多，應用廣泛使用方便，依從性好。

4.3 ?劑量調整

小劑量開始，每3～5天調整1次，避免因降糖速度太快出現低血糖反應、腦細胞受損、心肌缺血、視物模糊等不良反應。如血糖穩定期間出現血糖大幅波動，一定要先仔細詢問有無飲食控制不佳、運動減少、感冒、腹瀉、睡眠不佳、感染等影響血糖因素，而不能直接藥物加量，這樣很容易導致低血糖的發生。在實際生活中有的患者進食某種食物（如糯米食物）則會出現血糖大幅升高。所以醫生一定要排除外界因素后再考慮為藥量不足問題。當胰島素促泌劑單藥劑量達到最大劑量的2/3時，個人經驗建議聯合其他類降糖藥物使用，而不是把單味藥用到最大劑量后再聯合用藥。在Joslin糖尿病學中對此也有講述：幾項大型研究顯示較大劑量磺脲類藥物的降糖作用不如中劑量有效。原因可能與磺脲類藥物對胰島β細胞KATP通道的作用持久，從而導致其敏感性下降和藥理作用降低[5]，聯合用藥的好處是可以起到協同作用，且不增加不良反應。對于使用胰島素的患者，當劑量達到1 μ/kg以上時，則考慮存在胰島素抵抗，建議同時加服口服藥物，可以獲得與單用胰島素相似甚至更佳的降糖效果，且可以減少胰島素用量的30%[6]。藥物治療中患者的依從性很重要，它貫穿于治療的始終，與療效高度相關。

4.4 ?防治低血糖

降糖藥物最大危害是引起低血糖，嚴重時會危及生命，為糖尿病治療中最常遇到的問題。低血糖會使患者產生恐懼感、嚴重的心理傷害，甚至拒絕繼續治療。反復發生會導致記憶力下降、反應遲鈍等。故對于低血糖高危人群，尤其是老年患者選擇藥物時盡量選擇使用低血糖風險較小的藥物，如二甲雙胍，α-糖苷酶抑制劑等[7]。對于正在應用降糖藥物的患者一定要反復提醒，注意防范，要求患者隨身攜帶糖果，以備萬一。遇有特殊情況時（如感冒、腹瀉、外傷等）要及時調整劑量及就醫。

5 ?中藥輔助治療

西藥雖然可以快速降糖，使各項檢測指標趨于正常，但對于口渴、口苦、出汗、乏力等癥狀，無法有效改善。仝小林教授將糖尿病概括為郁、熱、虛、損四個階段：林蘭教授對糖尿病提出了“三型辨證”的理論體系：陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。中醫治療以整體為原則，從改善患者體質入手，從而改善一些西藥無法解決的消渴、出汗、口苦等癥狀問題。2017版中國糖尿病指南已經把部分中成藥列入指南治療中，再次肯定中醫治療的作用。

6 ?全面綜合管理

糖尿病為代謝類疾病。與非糖尿病患者相比其發生冠狀動脈粥樣硬化的年齡更早，進展成臨床心血管事件更快[8]，糖尿病患者血管病變的發生與高血糖，高血壓，高胰島素血癥，血脂異常，內皮-白細胞粘附等眾多因素有關。其血管病變范圍更加彌散、廣泛。故糖尿病患者除應重視血糖調整外，還應同時重視血壓、血脂的調整及減重、戒煙、生活方式的改變。有高血壓者，血壓控制標準較高血壓病人更加嚴格，控制在<130/80 mmHg，應用他汀類調脂藥物，使LDL-c <2.6 mmol/L;盡可能將BMI控制在< 24 kg/m2，全方位進行綜合管理。

7 ?關注生活護理

糖尿病患者更易發生細菌性及霉菌性感染，易患口腔疾病、外周神經病變，更需要注意個人衛生，衣服應寬松、舒適，以棉質為主，日用品經常清洗、消毒。注意口腔清潔，定期牙科醫生處檢查，有問題及時處理。尤其是伴有神經病變、下肢血管病變的患者穿鞋時先要注意檢查鞋內是否有異物，以防受傷。冬季泡腳時，不宜時間太長，15 min左右即可，水溫不宜過高，以防燙傷。

8 ?自我監測

對糖尿病患者而言，自我血糖監測非常重要。血糖平穩后，可改為每周檢查一次早餐前、后血糖。有的患者僅監測空腹血糖，現已經證明HbA1c越接近正常，則餐后血糖的貢獻就越大，餐后血糖也很重要。有條件的患者，建議自備血糖儀，自行監測血糖情況。需要注意的是快速血糖取的是毛細血管血，因每次采血量微小，其內組織液含量不同，每次測出的血糖值亦不相同，為正常現象，不必擔心。其與靜脈血糖值也存在一定范圍的偏差，但不應超過15%，僅供參考。

在臨床工作中，會不時遇到各種各樣的問題，作為醫生，需要不斷地學習、關注新知識及新進展，提高自己的臨床水平，以更好地為廣大的患者服務。

[參考文獻]

[1] ?張健，袁戈恒，齊心，等.糖尿病下肢外周動脈疾病診治的研究進展[J].中國糖尿病雜志，2018，26（4）：343-348.

[2] ?母義明，紀立農，寧光，等.二甲雙胍臨床應用專家共識 [J].中國糖尿病雜志，2019，24（3）：161-173.

[3] ?曹曉孚，紀立偉，彭凈，等.老年患者使用磺脲類藥物安全性評價[J].中國糖尿病雜志，2017，25（5）：477-480.

[4] ?袁揚.米格列奈對比阿卡波糖治療2型糖尿病有效性和安全性多中心、開放隨機對照臨床研究[J].中國糖尿病雜志，2018，26（3）：221-226.

[5] ?C RONALD KAHN.Joslin糖尿病學[M].14版，2007：762， 899.

[6] ?Janka HU，Plewe G，Riddle MC，et al.Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial Insulin therapy for type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2005，28：254-259.

[7] ?楊琳，萬玲，高瑞華，等.動態血糖監測觀察老年糖尿病患者低血糖的發生率及其影響因素[J].中國糖尿病雜志，2016，24（11）：986-989.

（收稿日期：2020-02-21）