針刺對原發性失眠“胃氣失和證”病人血清腦腸肽和睡眠質量的影響

梁發俊，胡徽星，張靜波，尹苗苗，王 震

失眠癥是臨床常見癥狀，嚴重損害病人的身心健康和生活質量[1]，嚴重者可合并焦慮、抑郁[2]。原發性失眠是失眠癥中最常見的一種類型。美國睡眠醫學協會(AASM)編寫的《睡眠障礙國際分類(第2版)》指出，原發性失眠屬于心理生理性失眠范疇，是在軀體化的緊張和習慣性阻礙睡眠聯想的共同作用下，導致以失眠和覺醒狀態下的功能受損為主要表現的一種精神障礙[3]。近年來，我院運用針刺足三里、內關穴和中脘穴治療原發性失眠“胃氣失和證”病人，取得了較好的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在安徽中醫藥大學第二附屬醫院十二病區(腦病六科)門診及住院部就診的原發性失眠“胃氣失和證”病人60例。根據病人就診時間順序編為1～60號，依據隨機數字表[4]分為治療組與對照組。治療組30例，男8例，女22例；年齡31～74(56.07±10.46)歲；合并焦慮狀態26例；匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評分為(19.43±2.91)分，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分為(11.90±5.48)分。對照組30例，男15例，女15例；年齡33～76(60.10±11.22)歲；合并焦慮狀態27例；PSQI評分為(18.10±2.31)分，HAMA評分為(11.17±3.53)分。兩組在年齡、性別、PSQI評分、HAMA評分等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感；在環境適合睡眠且有條件睡眠的情況下仍然出現上述失眠癥狀；病人伴隨以下至少一種與睡眠相關的日間功能損害(①疲勞或全身不適；②注意力、注意維持能力或記憶力減退；③學習、工作和/或社交能力下降；④情緒波動，易激惹；⑤日間思睡；⑥興趣、精力減退；⑦在工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；⑧軀體化癥狀，如緊張、頭痛、頭暈等，或與失眠有關的其他軀體化癥狀；⑨對睡眠過度關注)[5]。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[6]中不寐的診斷標準：①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不能再寐，重者徹夜難寐；②“胃氣失和證”者，兼見噯腐吞酸，脘腹脹滿，胸悶噯氣，或惡心嘔吐；③常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等。

1.3 納入標準 ①符合中醫和西醫診斷標準；②性別不限，PSQI評分≥6分；③年齡30～80歲；④自愿參加本研究，簽署知情同意書，無認知功能障礙、聽力障礙、失語及構音障礙，能正確執行醫生的指令；⑤近1個月以來未口服鎮靜催眠類藥物；⑥近3個月以來未參加其他相關治療和臨床試驗者。

1.4 排除標準 ①由其他疾病引發的繼發性失眠，如疼痛、手術、咳嗽、哮喘等；②伴有重度焦慮(治療前HAMA評分≥29分)、抑郁等精神癥狀、認知功能障礙等依從性差者；③伴有嚴重心腦血管疾患、腫瘤等病情復雜者或危及生命者；④酗酒或精神藥物濫用和依賴導致的失眠；⑤妊娠、準備妊娠和哺乳期女性。

1.5 治療 治療期間，兩組病人均禁止暴飲暴食，禁止飲用酒、咖啡、濃茶，禁止口服安眠藥物。

1.5.1 治療組 取穴：中脘穴和雙側內關穴、足三里穴。針刺操作：同一位病人的針刺治療，全程由同一名具有執業醫師資格的針灸學專業醫師進行操作。臨床治療之前，對針灸醫師進行統一培訓，操作手法以新世紀全國中醫藥院校規劃教材《針灸學》[7]為準，統一針刺手法和刺激強度。具體治療手法如下：選用天協牌0.25 mm×50 mm不銹鋼毫針。病人平臥，以75%乙醇棉球常規消毒穴位，足三里直刺1.0寸，內關穴直刺0.3寸，中脘穴直刺0.4寸。針刺得氣后，以60次/min速度捻轉，持續5 s。以上治療，每日1次，每次留針30 min，其間行針1次。7 d為1個療程，連續治療28 d。每日22：00后停止一切活動，半小時內上床休息。4個療程結束后，進入1個月的隨訪期，隨訪期間不再針刺。

1.5.2 對照組 每日22：00口服阿普唑侖片(北京益民藥業有限公司生產，國藥準字H11020890，規格：每片0.4 mg)1片，隨后停止一切活動，半小時內上床休息。病人可根據自身實際睡眠情況，每晚口服1片，或每兩晚口服1片，連續28 d，隨后進入1個月的隨訪期，隨訪期間不再服藥。

1.6 療效判定標準 在治療前、治療結束后及隨訪1個月后，分別檢測血清腦腸肽中的5-羥色胺(5-HT)和血管活性腸肽(vasoactive intestinal polypeptide，VIP)，并進行PSQI及HAMA測評。PSQI分值越高，提示失眠癥狀越嚴重；HAMA分值越高，提示焦慮狀態越嚴重。

2 結 果

2.1 病例完成試驗情況 兩組病人依從性良好，順利完成研究，無脫失病例，資料完整。

2.2 兩組治療前后血清5-HT和VIP比較 兩組治療前血清5-HT、VIP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組5-HT和VIP水平均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組改善更為明顯(P<0.05)。隨訪結束后，兩組5-HT水平較治療后均有所回落，其中治療組降低幅度較小，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組VIP水平較治療后均有不同程度升高，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清5-HT和VIP比較(±s)

2.3 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較 兩組治療前PSQI、HAMA評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組PSQI、HAMA評分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組PSQI評分低于對照組，對照組HAMA評分低于治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨訪結束后，兩組PSQI、HAMA評分均較治療后升高，其中治療組差異無統計學意義(P>0.05)，對照組HAMA評分差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PSQI和HAMA評分比較(±s) 單位：分

2.4 安全性 治療期間，兩組均出現若干不良反應，癥狀輕微。對照組出現的不良反應主要是乏力、精神萎軟，考慮與口服阿普唑侖片有關。治療組出現的不良反應包括：血腫3例次，肌纖維纏繞針身引起的疼痛4例次。治療前后及隨訪期間均檢查血常規、肝腎功能和常規心電圖。其中治療組1例病人治療后血尿酸較治療前明顯增高，經詢問病史，考慮與其治療期間大量進食豆制品有關，囑其減少或停止進食豆制品，隨訪后復查腎功能，血尿酸恢復正常。其余病人各項指標與治療前比較均未發生明顯變化。

3 討 論

中醫學對失眠的認識和治療有著悠久的歷史和豐富的經驗。早在先秦時代，中醫學就對失眠的病因病機進行了初步探討。《內經》中稱之為“不得眠”“目不瞑”和“不得臥”；《難經》首創“不寐”病名。《內經》認為“不得眠”原因主要有兩方面：一是因其他病證的影響，使人不得安臥，類似于現代的繼發性失眠；二是氣血陰陽失和，使人不能入寐，類似于原發性失眠。《素問·逆調論》引述古籍《下經》指出：“陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海也，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。《下經》曰：胃不和則臥不安，此之謂也”。后世醫家由此認為，蓋因脾胃不和、痰濕、食滯內擾，以致寐寢不安者均屬于“胃氣失和證”。

古人治療不寐，多選取心經、脾經、胃經等經脈的五腧穴及膀胱經上的背俞穴。既往研究表明，當代醫家多選取神門、四神聰、三陰交、安眠、百會、內關等穴位[8]。在針法方面，有選用自擬針法，如益腎調督養心針法[9]，有選用新型針法，如眼針[10]、耳穴[11]等。而在遣方用藥方面，當代醫家重視綜合治療，多選用經方，抓住主癥，權衡輕重[12]。有選用傳統名方者，如血府逐瘀湯[13]，有自擬方者，如清心寧神湯[14]、養心定悸法[15]，有選用中成藥者，如羚珠助眠膠囊[16]、疏肝解郁膠囊[17]、安腦丸[18]等，均從不同角度闡述了治療失眠的作用機制。

近年來形成的“腸腦學說”認為，人們的精神、意識，不僅與大腦有關，還與消化系統密切相關。腸腦又稱為“腹部神經系統”[19]，分布在胃腸壁、胃、大小腸等消化道的皮層神經元中。腹部神經系統與腦具有相似性和相關性，原來被認為只存在于腦內的某些與睡眠緊密相關的肽類物質，如5-HT、VIP、膽囊收縮素等，在胃腸道中也有發現，故稱之為腦腸肽。有研究認為，腸道菌群代謝產物短鏈脂肪酸與某些神經遞質的產生和釋放有著密切的聯系，可能參與了失眠的發生、發展過程[20]。

本研究針對“胃氣失和證”病人，選取中脘、內關和足三里穴。中脘為胃之募穴、“八會穴”之腑會，善治中焦脾胃疾患、調節三焦氣機。內關為心包經之絡穴，《靈樞·邪客》指出：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”。古代醫家認為心包能“代心受邪”，善寬胸理氣，故認為針刺內關穴能夠驅邪外出，調節精神、思維、情緒及睡眠。足三里是足陽明胃經之穴，五腧穴之合穴、胃之下合穴。《四總穴歌》中總結出足三里對胃脘和腹部疾病具有顯著療效，是治療胃脘和腹部疾病的常用穴位。因此，中脘、內關和足三里三穴合用，可以加強脾胃的吸收、運化功能，使氣血化生充足而能上奉于心，心得以安養而改善失眠。

本研究表明，針刺中脘、內關和足三里穴位，可以改善原發性失眠“胃氣失和證”病人的血清5-HT和VIP水平，明顯優于口服阿普唑侖片，且針刺對5-HT水平的維持效應優于口服阿普唑侖片，對VIP水平的維持效應則與口服阿普唑侖片類似。在改善睡眠質量及維持效應方面，針刺的療效優于口服阿普唑侖片；在改善焦慮狀態方面，短時間內口服阿普唑侖片的療效優于針刺，長久而言，針刺維持效應更佳。限于本研究樣本量較小，可能導致統計結果存在一定的偏差，因此，今后需要優化研究方案、擴大樣本量進一步深入研究，為針刺治療失眠提供更為確切的臨床依據。