實時三維超聲心動圖評價心臟再同步化治療慢性心力衰竭的短期臨床療效

馬 進，張 靜，李培英，羅永科，呂 品

心力衰竭是心臟病終末期死亡的首要原因。早期心力衰竭病人可采用藥物治療，晚期心力衰竭病人，由于心臟功能嚴重下降，心室收縮不同步，藥物治療效果不理想[1-2]。而心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是近年來發展起來的一項新技術，可改善心力衰竭病人左室收縮功能，逆轉或終止慢性心室重構，從而緩解病人的臨床癥狀，降低病死率，提高病人的生活質量[3]。相關臨床研究發現，CRT可使重度心力衰竭病人的死亡率降低36%[4]。目前，CRT已廣泛應用于心力衰竭的治療，但仍有30%～50%的病人治療無效[5]。因此，亟須尋找一種能夠準確預測CRT

療效的方法。而實時三維超聲心動圖不僅能夠顯示室壁的全貌，還能對室壁多種形式運動產生的綜合效應做出評價，對心臟的不同步運動進行全面評價[6]。因此，本研究選取在我院就診的心力衰竭行CRT的病人48例，采用實時三維超聲心動圖評價CRT的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年5月在我院診斷為慢性心力衰竭且行CRT的病人48例，其中男28例，女20例；年齡52～73(62.4±4.7)歲；合并冠心病16例，失代償期高血壓性心臟病12例，擴張型心肌病20例；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級32例；心電圖 QRS 時限為(160.0±20.1) ms。所有病人均成功植入三腔起搏器，其中30例位于側后靜脈，10例位于側靜脈，2例左室電極，4個電極位于右心房，2個位于右心室心尖部，所有病人均為雙室同時起搏。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中失代償性心力衰竭的診斷標準[7]；②紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；③左室射血分數(LVEF)≤35%；④左室舒張末期內徑(LVEDD)≥60 mm；⑤使用抗心力衰竭藥物后病人的心功能分級仍在Ⅲ級或Ⅳ級；⑥竇性心律，且QRS 波≥120 ms；⑦病人知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重心瓣膜疾病的病人；②合并肝腎功能不全的病人；③3個月內有心肌梗死且行冠狀動脈搭橋或支架植入術的病人；④合并心房顫動的病人；⑤因超聲心動圖的圖像質量太差而無法準確分析的病人；⑥存在起搏禁忌證的病人。

1.4 方法 所有病人均于術前3 d及術后7 d進行實時三維超聲心動圖檢查，采用Philips EPIC 7C型超聲診斷儀檢測，配備X5-1探頭，頻率為1～5 MHz，內置Qlab7.0定量分析軟件，對所有圖像進行存儲以便脫機分析。檢查時囑病人取左側臥位，然后連接心電圖肢體導聯，用X5-1探頭在心尖四腔切面上獲取左室理想圖像后，開啟“Full Volume”鍵后可以在屏幕上顯示左右排列的兩幅互為正交的二維圖像，并盡量使得兩個圖像包容整個左心室，然后囑病人屏氣，之后心電圖自動觸發，采集動態三維圖像存儲，幀頻為(23±4)幀/s，之后啟動Qlab鍵應用3D Q ady軟件進行分析。以心尖兩腔心和四腔心切面為基礎，選擇收縮末期和舒張末期，標注5個左心室的心內膜取樣點，然后軟件會自動勾畫出心內膜的邊界，并進行心臟三維立體圖像的擬合，同時會自動顯示任一心肌節段和左心室整體的容積-時間曲線，從而可以獲得相關的參數，包括左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、LVEDD和LVEF。然后進入節段性程序，獲取16個心肌節段(6個基底段、6個中間段和4個心尖段)收縮達最小容積的最大差值和標準差，且為排除心率的影響，用心電圖R-R間期進行校正，最終以Tmvs16-sd/RR和Tmvs16-Dif/RR作為評價左室收縮同步性的參考指標。

1.5 觀察指標 ①對術前和術后的左心室功能指標進行分析，左心室功能指標包括LVESV、LVEDV、LVEDD和LVEF；②對術前和術后的左室同步化情況進行分析；③對術前和術后病人的心功能改善情況進行分析，心功能指標包括每搏量(SV)、心排血量(CO)和6 min步行距離。

2 結 果

2.1 病人術前、術后左心室功能指標比較 術后病人LVESV、LVEDV和LVEDD值均較術前降低，而LVEF較術前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1、圖1、圖2。

表1 病人術前、術后左心室功能指標比較(±s)

圖1 CRT治療前病人實時三維超聲心動圖結果(治療前起伏幅度小，曲線雜亂，左室各節段收縮不同步)

圖2 CRT治療后病人實時三維超聲心動圖結果(曲線起伏幅度增加，排列較治療前有序，左室收縮不同步性改善)

2.2 病人術前、術后左室同步化情況比較 術后病人的Tmvs16-sd/RR值和Tmvs16-Dif/RR值均較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 病人術前、術后左室同步化情況比較(±s)

2.3 病人術前、術后心功能改善情況比較 術后病人SV、CO和6 min步行距離均高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 病人術前、術后心功能改善情況比較(±s)

3 討 論

CRT可有效改善心功能狀態，提高病人的生活質量，是一種治療慢性心力衰竭的有效方法[8]。近年來，CRT在臨床的使用越來越廣泛，但由于其僅適合于存在左室收縮不同步的心力衰竭病人，并不是所有病人均可取得預期效果，治療的有效率僅為50%～70%[9]。當前對CRT治療效果的評價主要有心電圖、CT、磁共振成像(MRI)及超聲等。目前，我國大多數醫院主要使用心電圖QRS波的寬度對心臟再同步治療后的左室收縮功能進行評價，然而相關研究報道，QRS波的寬度與左室收縮不同步程度之間沒有較大相關性，因而不能簡單地用傳導阻滯來評價左室收縮功能[10]。而MRI測算左室容積準確性較高，但由于其具有檢測費用高、耗時長等缺點，使其在臨床使用中受到限制[11]。因此，尋找一種更加安全、高效、廉價的評價方法顯得十分重要。超聲是臨床常用的一種方便、快捷、簡單、安全的檢測手段，而超聲心動圖在評估心臟不同步性、治療效果方面具有重要的指導意義。實時三維超聲心動圖是一種新型的檢測技術，能夠評價左室整體機械不同步性，因此，本研究使用該技術對CRT治療心力衰竭的短期療效進行評價[12]。

本研究結果顯示，術后病人的LVESV、LVEDV、LVEDD、Tmvs16-sd/RR和Tmvs16-Dif/RR值均較術前降低，而LVEF較手術前升高，且術后病人的SV、CO和6 min步行距離均高于手術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明實時三維超聲心動圖能有效評價左室收縮功能和同步性。主要與以下幾方面的原因有關：①實時三維超聲心動圖可以全面評估左室的不同步情況，還能清晰立體地勾畫出左心室的內膜，從而能夠準確地檢測出不同步指數[13]。②實時三維超聲心動圖可以研究心肌的徑向、環向和縱向運動的綜合效應，可以反映心肌運動的豐富信息，從而能夠準確地對心室容積進行測量，且應用曲線離散度能夠對室內不同步情況進行合理評估。③實時三維超聲心動圖能夠實時地采集心臟的立體圖像，不需對心室腔做任何幾何假設，能夠更加簡便、快捷地計算出左室容積，從而準確反映CRT前后的左室容積變化，進而評價CRT的治療效果[14]。④實時三維超聲心動圖無角度依賴，且能同時顯示所有節段，較當前常用的組織多普勒技術的臨床價值更高。

綜上所述，CRT可有效改善心力衰竭病人的心功能，實時三維超聲心動圖能有效評價左室收縮功能和同步性，對CRT治療的短期療效評估提供有效的定量信息。