急性出血性腦卒中病人動態血壓變化與預后的關系探討

毛湘渝，肖權洲，易芳芳

目前，腦血管病已成為僅次于惡性腫瘤的常見死亡原因，其中腦卒中的高發病率、高致死率、高致殘率、高復發率給病人及社會帶來了沉重的負擔[1]。在我國，出血性腦卒中的發生率為20%～30%[2]，高血壓作為腦卒中重要的危險因素，在腦卒中的發生發展中發揮了重要的作用。相關研究表明，具有高血壓病史或血壓高于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)病人的腦出血風險較無高血壓病人增加了9.18倍[3]。因此，控制血壓水平是腦卒中一級預防的重要手段，可以有效避免腦卒中的發生和反復發作。出血性腦卒中急性期病人往往伴有血壓的波動，過高的血壓可能加重病情或增加復發風險[4]，但也有研究顯示，急性腦出血病人血壓升高是機體的一種適應性改變[5]。因此，對于如何處理急性期血壓升高及其對病人預后的影響，目前尚無明確統一的定論。本研究通過對135例出血性腦卒中病人入院后7 d的動態血壓進行監測，分析動態血壓變化規律及其與預后的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年6月我院神經內科收治的135例出血性腦卒中病人，所有病人均符合中國腦出血診治指南相關診斷標準[6]，并經CT或磁共振成像(MRI)檢查后確診。所有病人均為首次發病，發病24 h內入院，住院時間超過7 d。排除標準：①入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3～5分；②合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病影響預后者；③凝血功能障礙、梗死后出血，外傷性腦出血或擬進行外科手術清除腦血腫者；④嚴重高血壓需持續降壓治療者。135例病人中男76例，女59例；年齡36～81(63.6±7.4)歲；出血部位：基底節69例，腦葉43 例，蛛網膜12 例，腦干6例，小腦5 例；出血量15～43(27.3±5.2)mL。本研究通過醫院倫理委員會審批，所有病人及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 病人入院后，處于靜臥狀態下，護理人員為病人測量血壓2次，取均值作為首次血壓，采用美國迪姆 DMS-ABP 24 h動態血壓監測儀監測病人動態血壓，均采用平臥位進行血壓監測。監測期間所有病人均給予脫水、降顱壓等常規對癥治療，當病人的血壓超過160/90 mmHg時，給予降壓治療，降壓過程中需要使血壓緩慢平穩降低。以首次血壓測量時間開始，每隔2 h記錄1次血壓值，以 08：00～21：59 為白晝，22：00～次日07：59為夜間，測量血壓時保證病人測壓袖帶側平放于床上，確保測量的準確性。所有病人均監測7 d以上，24 h有效監測次數≥12次，夜間監測次數≥5次，有效血壓監測率≥80%。

1.3 觀察指標 出院時采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價病人的預后情況，其中GOS評分4～5分納入預后良好組，GOS評分1～3分納入預后不良組，其中預后良好組81例，預后不良組54例。觀察兩組入院第1天、第3天及第7天的24 h平均血壓；兩組入院7 d 的白晝和夜間平均收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；同時以夜間血壓下降百分率[(白晝平均血壓-夜間平均血壓)/白晝平均血壓×100%]，對病人的血壓節律進行評價，其中10%～19%為正常晝夜節律(杓型)，≥20%為超杓型，0～9%為非杓型，<0為反杓型。

2 結 果

2.1 兩組入院第1天、第3天及第7天的24 h平均血壓比較 急性出血性腦卒中病人7 d內的24 h血壓呈逐漸下降的趨勢，兩組第7天血壓均明顯低于第1天(P<0.05)。預后良好組在入院第1天、第3天及第7天時的SBP及DBP均低于預后不良組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組入院第1天、第3天及第7天的24 h平均血壓比較(±s) 單位：mmHg

2.2 兩組入院后7 d 的晝夜血壓及晝夜節律情況比較 預后良好組白晝及夜間SBP及DBP均低于預后不良組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但是兩組晝夜節律比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組入院后7 d 的晝夜血壓及晝夜節律情況比較

2.3 影響病人預后的危險因素分析 單因素分析顯示，兩組在高血壓、出血量、入院首次SBP、入院GCS評分、出血部位等方面比較差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。經過Logistic回歸分析顯示，出血量≥30 mL、入院首次SBP≥160 mmHg、入院GCS評分6～8分、基底節出血是影響出血性腦卒中病人預后的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表4。

表4 影響病人預后的Logistic回歸分析

表3 影響病人預后的單因素分析 單位：例(%)

(續表)

危險因素預后良好組(n=81)預后不良組(n=54)χ2值P飲酒史 有26(32.1)18(33.3)0.000>0.05 無55(67.9)36(66.7)出血量 ≥30 mL25(30.9)33(61.1)10.892<0.05 <30 mL56(69.1)21(38.9)入院首次SBP ≥160 mmHg27(33.3)34(63.0)10.327<0.05 <160 mmHg54(66.7)20(37.0)入院首次DBP ≥90 mmHg40(49.4)30(55.6)0.286>0.05 <90 mmHg41(50.6)24(44.4)入院GCS評分 6～8分14(17.3)22(40.7)7.965<0.05 9～15分67(82.7)32(59.3)出血部位 基底節32(39.5)37(68.5) 腦葉31(38.3)12(22.2) 蛛網膜下隙9(11.1)3(5.6)4.263<0.05 腦干5(6.2)1(1.9) 小腦4(4.9)1(1.9)

3 討 論

急性出血性腦卒中病人在早期大都伴有不同程度的血壓升高，隨著病情的緩解逐漸回落[7]，有研究表明，腦卒中病人的預后和死亡率與血壓水平呈V形曲線，過高或過低都會導致病人的死亡率增加[8]。腦組織作為機體重要的結構，其自身較少儲備能量，需要連續不斷的血供提供營養物質及氧氣[9]，隨著腦出血病人出血量的增加形成血腫，壓迫并破壞周圍腦組織，導致腦供血量降低時，不但會造成腦功能的障礙，嚴重情況下，還會造成神經元不可逆性的損傷[10]，因此，保證腦部血供穩定是減少腦功能損傷的前提。腦血流量主要取決于有效灌注和血管的阻力[11]，急性腦出血病人，不但要嚴格防范血壓過高導致出血量增加引起的腦水腫或再出血等并發癥，而且要避免血壓過低導致的有效灌注量不足[12-13]。因此，對于急性腦出血病人，保持血壓的穩定狀態，對改善病人預后具有重要意義[14]。

動態血壓監測能夠獲得病人各個時刻的血壓水平，通過全面的血壓數據反映病人的血壓情況，及時發現血壓高低的臨界點并指導臨床治療。此外，通過動態血壓監測還能有效掌握病人的血壓變異性和晝夜節律狀態[5]。本研究對急性出血性腦卒中病人入院7 d的血壓進行監測，結果發現，入院時病人7 d內的24 h血壓逐漸降低，病人第7天血壓均明顯低于第1天。 Alqadri 等[15]的研究發現，入院時超過80%的腦出血病人血壓超過160/90 mmHg，入院10 d未給予降壓治療的病人大多數血壓會降低，而 Feldstein等[16]研究也表明，超過60%的病人在1周內血壓水平會自動恢復至正常水平，結果與本研究相似，因此，腦出血發作1周內對病人的血壓進行管理是提高病人預后的關鍵[17]。本研究還發現，預后良好組病人在第1天、第3天、第7天平均24 h血壓均低于預后不良組，且預后良好組白晝及夜間的SBP及DBP均低于預后不良組，同時單因素及多因素回歸分析顯示入院首次SBP≥160 mmHg是影響病人預后的獨立危險因素。因此，臨床上應加強對出血性腦卒中病人的血壓監測管理，尤其是入院時SBP≥160 mmHg的病人，積極控制血壓在合理水平，有利于改善疾病預后。 此外，出血量≥30 mL、入院GCS評分6～8分、基底節部位出血也是影響病人預后的獨立危險因素。因此，對于高危病人更應加強臨床干預，積極控制血壓。

本研究中還觀察了病人血壓的晝夜節律變化情況，結果提示，兩組晝夜節律變化情況比較差異無統計學意義，但本研究發現，血壓急性期出血性腦卒中病人主要表現為非杓型或反杓型血壓，結果與王園園等[18]研究結果一致，非杓型血壓主要表現為夜間血壓持續升高或下降幅度減小，反杓型血壓則主要為夜間血壓節律的消失，使得腦血管在高負荷狀態下引起血管形態功能的改變，增加腦卒中風險[19]。因此，需要加強病人夜間血壓監測，保持血壓的正常水平，以降低對腦血管的負荷，改善病人腦血管功能狀態。

綜上所述，動態血壓監測能夠了解病人的血壓變化規律及晝夜節律，及時發現高血壓狀態及血壓節律的改變，指導臨床進行合理的干預，控制血壓在正常水平，對改善病人不良預后具有重要意義。