淺析電子病歷對(duì)病案質(zhì)量的影響及改善對(duì)策

病歷又稱病案、病史，是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者發(fā)病與治療全過程的最原始記錄，不僅能記錄患者完整信息、反映患者診斷過程，也能為醫(yī)生診斷病情、治療疾病提供可靠依據(jù)，對(duì)臨床治療、醫(yī)院管理及科學(xué)研究等都有重要價(jià)值。隨著計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用和醫(yī)院信息化的發(fā)展，電子病歷得到了臨床廣泛應(yīng)用，其在很大程度上方便了醫(yī)護(hù)人員記錄與查詢。然而電子病歷在提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率的同時(shí)，也出現(xiàn)了一系列新的管理問題。本文回顧分析本院2017年9月-2018年9月期間全部電子病歷情況，并與往年傳統(tǒng)手寫紙質(zhì)病歷情況作對(duì)比，分析電子病歷對(duì)病案質(zhì)量的影響，并提出改善對(duì)策。

一、資料與方法

（一）一般資料。收集2017年9月-2018年9月期間本院3166例電子病歷記為電子病歷組，其中內(nèi)科1436例（45.36%），外科1263例（39.89%），婦產(chǎn)科351例（11.09%），其他科室116例（3.66%）。收集2016年8月-2017年8月期間本院3324例紙質(zhì)病歷記為紙質(zhì)病歷組，其中內(nèi)科1503例（45.22%），外科1289例（38.78%），婦產(chǎn)科369例（11.10%），其他科室163例（4.90%）。兩組病歷的科室來源對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），臨床具有可比性。

（二）方法。所有病歷于歸檔前均由質(zhì)檢醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范 》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，并對(duì)所有病歷的質(zhì)量缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分類，質(zhì)量缺陷主要分為內(nèi)容缺陷和形式缺陷兩大類，內(nèi)容缺陷包括：疾病診斷不規(guī)范、病程記錄不準(zhǔn)確、無(wú)重點(diǎn)、主訴不規(guī)范、入院記錄及個(gè)人史填寫不全、未按時(shí)完成記錄、出院記錄診治過程不完整等方面；形式缺陷包括：年齡記錄與首頁(yè)病案不一致、醫(yī)護(hù)人員簽名不及時(shí)或遺漏、出院與住院天數(shù)不一致等方面。對(duì)比兩組病例中的質(zhì)量缺陷率，并查找原因，提出對(duì)策。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以率（%）表示質(zhì)量缺陷率等計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，將α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

二、結(jié)果

（一）對(duì)比兩組病歷質(zhì)量缺陷率。電子病歷組總質(zhì)量缺陷率為10.39%（329/3166），低于紙質(zhì)病歷組的14.50%（482/3324），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見“表1”。

（二）電子病歷組質(zhì)量缺陷歸類分析。329份電子病歷組中出現(xiàn)質(zhì)量缺陷938次，其中內(nèi)容缺陷占84.75%（795/938），顯著高于形式缺陷的15.25%（143/938），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見“表2”。

表1 兩組病歷質(zhì)量缺陷率對(duì)比[例（%）]

表2 電子病歷組質(zhì)量缺陷歸類分析

三、討論

病案質(zhì)量管理是當(dāng)前醫(yī)院管理者亟待解決的重要問題，病案質(zhì)量的提高不僅能有效完善醫(yī)療各項(xiàng)制度，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，還能有效落實(shí)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任、提高專業(yè)水平、降低或避免醫(yī)患矛盾發(fā)生的概率。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是由醫(yī)務(wù)人員手工書寫，繁重的醫(yī)療記錄不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也加大了病案管理難度，患者的完整診治過程未能及時(shí)獲取，同時(shí)管理者無(wú)法知悉病歷規(guī)范化書寫的執(zhí)行情況。對(duì)于紙質(zhì)病歷的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，仍然需要人工來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估效率較低，大大降低了醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的工作效率。電子病歷能完整準(zhǔn)確保留患者診療信息，醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)查閱患者各項(xiàng)資料，節(jié)約時(shí)間，進(jìn)而提高工作效率，同時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中的問題并進(jìn)行修訂，病案質(zhì)量大大提高，便于管理部門監(jiān)控和考核各項(xiàng)科室的工作，提高醫(yī)院管理質(zhì)量。此外，電子病歷還能建立部分疾病的固定治療模板，有效提高醫(yī)療質(zhì)量。

本研究通過回顧分析本院2017年9月-2018年9月期間3166份電子病歷情況，并與2016年8月-2017年8月期間本院3324例紙質(zhì)病歷情況進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，電子病歷組總質(zhì)量缺陷率為10.39%（329/3166），低于紙質(zhì)病歷組的14.50%（482/3324）（P＜0.05），提示采用電子病歷可以有效提高病案質(zhì)量，降低病案質(zhì)量缺陷率。但是值得注意的是，329份電子病歷組中共出現(xiàn)938次質(zhì)量缺陷，其中內(nèi)容缺陷占84.75%（795/938），顯著高于形式缺陷的15.25%（143/938），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示電子病歷內(nèi)容管理仍存在一定的問題，還需要不斷完善。針對(duì)電子病歷存在的問題，提出以下的應(yīng)對(duì)措施：1.上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視電子病歷在臨床上的應(yīng)用，不斷完善電子病歷的各項(xiàng)功能。2.制定完善的病案管理制度，并安排相應(yīng)的人員進(jìn)行監(jiān)督管理。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病案書寫技能，提高業(yè)務(wù)水平。4.將病歷書寫質(zhì)量納入考核標(biāo)準(zhǔn)，定期獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀病案和懲罰嚴(yán)重質(zhì)量缺陷者，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷的重視程度。

綜上所述，電子病歷能有效提高病案質(zhì)量，但仍存在諸多問題，臨床應(yīng)加強(qiáng)管理，不斷提高病案質(zhì)量和管理效率。