角膜屈光度數對高度近視合并白內障患者人工晶狀體計算公式選擇的影響

許澤鵬 李松調 李坤夢 郭海科 金海鷹 安美霞 俞曉藝 田妮

1廣州中醫藥大學第一臨床醫學院（廣州510006）；2上海和平眼科醫院（上海200437）；3上海第十人民醫院（上海200040）；4南方醫科大學第三附屬醫院（廣州510630）；5廣州中醫藥大學第一附屬醫院（廣州510504）

高度近視及其并發癥是全球主要致盲眼病之一，高度近視的發病率占全球人口的4.0%，到2050年，其患病率可能上升到9.8%［1-2］。對于高度近視合并白內障患者，當前臨床多采用超聲乳化白內障聯合人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術進行治療。但由于高度近視術后普遍存在遠視漂移［3］，而臨床上對人工晶狀體計算公式的選擇尚無統一定論。有研究［4］證明，高度近視合并白內障患者術后由于公式計算誤差、眼軸長度（axial length，AL）誤差以及角膜屈光度測量誤差造成的屈光度誤差值分別為1.12 D、0.86 D 和0.45 D。當前關于AL 對不同人工晶狀體計算公式有不少報道［5-8］，但對于角膜屈光度數對人工晶狀體計算公式的選擇的影響研究較少。本研究通過不同角膜屈光度數下SRK/T、Haigis、Olsen 2 種公式的對比，評估3 種公式對于高度近視合并白內障患者術后屈光度數預測的準確性，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象收集2016年10月10日 至2019年8月20日于廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院的68例104 眼符合高度近視合并白內障診斷患者資料，其中男22 例30 眼，女46 例74 眼，年齡41～82 歲。

1.1.1 納入標準（1）符合高度近視診斷標準（屈光度＜-6.0 D，眼軸長度＞26 mm）；（2）符合人民衛生出版社《眼科學》第3 版關于白內障診斷標準；（3）具有完整的病例資料；（4）入院后完成常規眼科檢查，行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術；（5）無其他影響視力的眼球疾病。

1.1.2 排除標準（1）外傷性白內障和先天性白內障患者；（2）有除對側眼白內障手術外的其他眼部手術史；（3）手術造成后囊破裂，術后高眼壓或眼內炎癥者；（4）視力、屈光、眼軸長度、角膜曲率無法配合測量者。

1.2 方法

1.2.1 分組根據角膜屈光度K值（K1、K2平均值）將患者分為3 組，角膜屈光度分別為K ≤43.00 D、43.00 D＜K ≤45.00 D、K＞45.00 D。

1.2.2 術前常規檢查常規術前檢查包括裂隙燈檢查、超聲生物測量儀（Aviso A/B，Quantel Medical）、角膜地形圖（Pentacam HR，version 1.21r18，Oculus Optikgerate GmbH）、眼壓（TX-10 noncontact tonometry）和角膜內皮計算（EM-3000）。

1.2.3 平均絕對屈光誤差（mean absolute error，MAE）所有患者采用HAAG-STREIT LS900 IOLmaster 采集AL、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、晶體厚度（lens thickness，LT）、散光度（astigmatism，Ast）等數據，利用機器自帶的公式計算軟件，分別計算植入晶體后SRK/T、Haigis、Olsen 三種公式的理論屈光度。術后3 個月，所有患者均由驗光師采用TOPCON KR-800 電腦角膜驗光儀進行電腦驗光，以驗光儀所測數值為基礎配鏡插片驗光檢查，記錄術后屈光狀態。MAE=預留屈光度數與術后實際屈光度數差值的絕對值。

1.2.4 手術方法所有患者都由同一名醫師行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術，術前復方托吡卡胺滴眼液對術眼充分散瞳，手術區域充分消毒，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，角鞏膜緣作約2.8 mm 手術切口，連續環形撕囊，水分離、分層，行白內障超聲乳化吸出，于囊袋中植入合適度數的人工晶狀體（屈光度≥6.0 D 選用豪雅，屈光度＜6.0 D 選用眼力健），當3 種公式預測結果有差異時，主要以Haigis 公式計算結果為主要參考依據。水密切口，術后用妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼預防感染，無菌敷料包裹，術后隨訪3 個月。

1.3 統計學方法使用SPSS 22.0 進行統計分析，統計不同角膜屈光度亞組的3 個公式的MAE，數值資料采用描述分析，滿足方差齊性兩兩比較采用最小顯著性差異法（least significant difference，LSD）法；方差不齊采用Dunnett′st檢驗；應用Medcalc19.0 軟件制作Bland-Altman 圖比較不同公式的預測一致性；用Excel 2003 統計各個公式MAE在±0.5 D、±1.0 D、±2.0 D 之間的百分比。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料患者一般資料見表1，共納入68例104 眼，根據角膜屈光度數將入組受試者分為3 組，統計患者的一般資料及術前眼球生物學參數。

2.2 3 種人工晶狀體屈光度數計算公式MAE 的分析不同角膜屈光度數下3 種人工晶狀體計算公式MAE 比較見表2，在同一角膜屈光度數范圍內，3 種公式屈光誤差均為SRK/T＞Haigis＞Olsen，Haigis 及Olsen 公式的不同角膜屈光度數比較時，K 值越大，屈光誤差越大，但這一結論在SRK/T 公式上不成立。對同一公式不同K 值亞組進行，發現組間的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），即3 種公式對屈光度數預估受角膜屈光度數影響不大。3 種計算公式預測屈光度數絕對誤差分布情況，在各個K 值范圍內，無論從中位數、平均數以及上下四分位數比較，3 種公式預測準確性最佳的為Olsen 公式，最差的為SRK/T 公式。見圖1。

表1 入組患者基本資料和術前生物學參數Tab.1 Basic data and preoperative biological parameters of patients in the group

表2 3 種人工晶狀體屈光度數計算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

表2 3 種人工晶狀體屈光度數計算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

角膜屈光度數K ≤43.00 D 43.00 D＜K ≤45.00 D K＞45.00 D總計例數25 44 35 101 MAE（D）SRK/T 0.61±0.26 0.56±0.47 0.68±0.54 0.61±0.45 Haigis 0.39±0.25 0.49±0.45 0.51±0.44 0.47±0.41 Olsen 0.19±0.19 0.28±0.34 0.28±0.31 0.26±0.30

通過分析3 種人工晶狀體屈光度數計算公式的MAE 差異（表3），可知在K ≤43.00 D 范圍內，SRK/T、Haigis 與Olsen 公式兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；在43.00 D＜K ≤45.00 D 范圍內，SRK/T 與Olsen 公式、Haigis 與Olsen 公式比較差異有統計學意義（P＜0.05）；當K＞45.00 D時，僅SRK/T 與Olsen 公式比較差異有統計學意義（P＜0.05），在全部K 值范圍進行比較時，3 種公式兩兩比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 3 種人工晶狀體屈光度數計算公式對不同角膜屈光度數高度近視并發白內障患者白內障摘除術后屈光度數絕對誤差值Fig.1 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens for the absolute error of diopter after cataract extraction in patients with high myopia with corneal diopter

Bland-Altman 分析3 種計算公式對高度近視并發白內障患者白內障摘除術后的預測屈光度數與實際屈光度數的一致性見圖2。實際屈光度數與Olsen 公式預測屈光度數最為接近，與SRK/T 公式預測屈光度一致性最差。

通過繪制不同公式MAE在0.5 D、1.0 D和2.0 D范圍內百分比（圖3），在各個眼軸和屈光度范圍內，總體表現Olsen 明顯好于其他二者，Haigis 表現強于SRK/T。

3 討論

對于高度近視患者，因為患者眼軸的延長以及眼球生物學參數的變化，屈光度數發生明顯變化，術后普遍存在遠視漂移的現象［9-11］。其中，高度近視以及人工晶狀體計算不準確是殘余屈光不正的主要原因［12］。有臨床研究［13］證明，應用SRK-T/Haigis 公式預測患者術后屈光度數時，應向近視方向調整（-0.2～-2.0）/（-0.5～-1.8）D以適應公式計算誤差，這可能與SRK/T公式高估了角膜厚度有關［14］。

表3 3 種人工晶狀體屈光度數計算公式之間MAE 差異Tab.3 MAE differences among three formulas for calculating the diopter of intraocular lens

圖2 3 種計算公式對高度近視并發白內障患者白內障摘除術后的預測屈光度數與實際屈光度數的一致性Fig.2 The actual diopter number is the closest to the diopter predicted by Olsen formula，and the worst consistent with that predicted by SRK/T formula

圖3 不同角膜屈光度數3 種人工晶狀體屈光度數計算公式預測誤差在0.5 D、1.0 D 和2.0 D 范圍內的百分比Fig.3 The percentage of prediction error in the range of 0.5 D，1.0 D and 2.0 D for three formulas for calculating the diopter of intraocular lenses with different corneal diopter

本研究發現，對于同一K 值亞組的不同公式預測準確性的比較，Olsen 公式預測準確性最佳，而SRK/T 公式預測準確性最差，而對于同一種公式的不同角膜屈光度數，不同K 值亞組間的MAE比較差異無統計學意義。此外，Bland-Altman 圖也證明，3 種公式與術后實際屈光度數預測一致性比較，Olsen＞SRK/T＞Haigis，通過繪制條形圖可看出，在各個角膜屈光度數范圍內，Olsen 公式MAE明顯優于SRK/T、Haigis 公式。

許多研究［5，15-16］表明，白內障術后遠視漂移與AL 密切相關，這一現象尤其在AL＞30 mm 時更為明顯。針對過去50年研究發現，HOFFER 等［17］發現Olsen、Haigis 和SRK/T 公式均可適用于長眼軸患者術后屈光度數預測。但也有研究者提出不同意見。CHEN 等［18］發現，對于SRK/T 公式而言，當AL＞26 mm 時，眼軸增加1 mm 導致平均預測絕對誤差增加0.13 D；而對于AL＞33 mm，增加1 mm眼軸導致平均預測絕對誤差增加1.15 D。RONG 等［19］通過Haigis、Olsen 對長眼軸白內障患者術后預測屈光度的對比，采用了中位數絕對誤差對各眼軸亞組進行分析，發現在26 mm＜AL ≤30 mm 范圍，Haigis 與Olsen 公式對術后屈光狀態都是準確的，但當AL＞30 mm 時，Haigis 預測準確性明顯下降。可見，對于不同眼軸長度的高度近視合并白內障患者，人工晶狀體屈光度數計算公式的選擇仍存在一定爭議，且隨著眼軸長度的延長，不同公式的預測準確性都有一定的下降［20］。

鑒于Olsen 公式在術后屈光度數的準確性，臨床上高度近視合并白內障患者，行人工晶狀體植入術選用晶狀體度數時，可以Olsen 公式計算結果為主要參考依據。同時，各K 值亞組的兩兩比較證實，MAE 受角膜屈光度數影響較小，臨床上可將K 值作為選用人工晶狀體計算公式的可靠指標。

對于高度近視合并白內障患者，Haigis 公式預測準確性強于SRK/T 公式，同時證明了SRK/T 受角膜散光度數和AL 的影響，而Haigis 及Holladay 1 公式還受到角膜屈光度數的影響，并提出對于K 值≤43.00 D 的患者可能選擇Haigis 公式更為準確，對于超長眼軸及K 值較大的患者，術前應就可能出現的屈光誤差做好充分的知情［21］。但該研究未納入Olsen 公式進行比較，只比較了SRK/T、Haigis 以及Holladay 1 公式。

Barrett Universal Ⅱ及Holladay 2 等新一代公式對于高度近視合并白內障患者術后預測準確性較高，證明SRK/T 常數優化對于高度近視眼的屈光預測矯正作用有限［22］。但考慮由于部分公式需要付費使用，而且在基層醫院并未得到太大推廣，在國內應用比較局限。本研究采用的研究對象SRK/T、Haigis 及Olsen 公式在臨床上使用較多，經過多年實踐檢驗，并且通過數據回輸校正預測值，極大地保證了測量及預測的準確性。本次研究采用IOL-master 進行眼生物學參數測量及人工晶狀體屈光度數預測，具有良好的穩定性和重復性，同時本研究所有手術由同一名醫師進行，最大程度保證了其他人為因素的干擾。

本研究結果顯示對于高度近視合并白內障患者，3 種公式受角膜屈光度數影響都較小，并且Olsen公式在預測準確性表現明顯優于SRK/T、Haigis 公式。因此，筆者建議，高度近視合并白內障患者，人工晶狀體度數計算公式以Olsen 公式預測結果為準，可使患者取得最接近術后真實值的屈光度數。