復合二尖瓣成形技術在風濕性二尖瓣復合體病變中的應用

浮志坤 楊慧娟 楊恒 董炎 杜鵬 郭琳 于慧娟 張向立

鄭州市第七人民醫院1心臟外科，2重癥醫學科，3超聲科（鄭州450012）

2018年國家心血管數據報告顯示我國有250萬左右風濕心臟病患者，而且發病年齡年輕化，部分患者致殘甚至死亡［1］。而風濕性二尖瓣病變外科治療主要停留在人工瓣膜置換單一方式，約占97.0%［2］。瓣膜置換術左室破裂風險、人工瓣膜抗凝、衰敗以及遠期心室退化導致心衰再發，使得以置換為主的遠期效果受到質疑。二尖瓣修復技術因保留自體組織，避免瓣膜植入等風險，一直受到患者和臨床醫師的推崇。

風濕性二尖瓣修復難度高，具體方法未能予以規范和程序化，使廣大臨床醫師未能廣泛開展。HAGEH 等［3］為了區分二尖瓣病變的程度和制定成形策略，提出二尖瓣復合體概念。本研究旨在探討二尖瓣復合成形技術在治療風濕性二尖瓣復合體病變中的治療效果，為該類疾病的修復技術提供技術規范和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月在鄭州市第七人民醫院心臟外科因風濕性二尖瓣復合體病變治療患者152 例為研究對象。其中63 例患者應用復合二尖瓣成形技術行二尖瓣成形術（觀察組）；89 例患者行二尖瓣置換術（對照組），手術均由同一醫師完成。所有入組患者均予以充分告知并簽署知情同意書，并經鄭州市第七人民醫院醫學倫理委員會審核通過。入組標準：（1）首次行心臟手術；（2）心臟超聲提示二尖瓣病變（狹窄或關閉不全）在中度以上；（3）NYHA 心功能分級Ⅱ級以上。排除標準：（1）腦血管意外急性期；（2）NYHA 心功能分級IV 級；（3）合并冠脈病變；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）心電圖提示Ⅱ度以上房室傳導阻滯；（6）患中度以上肺通氣功能障礙（第1秒用力呼氣＜預計值80%）或嚴重肝、腎功能障礙。

比較兩組患者基線資料：性別、年齡、NYHA心功能分級、二尖瓣病變類型、左房前后徑（LAD）、左室舒末內徑（LVDD）、肺動脈收縮壓（PASP）、左心室射血分數（LVEF）、氨基末端腦利鈉肽前體（NT-pro-BNP）對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。收集兩組患者圍術期資料、術后出院時資料及隨訪資料（3、6、12 個月），分析復合二尖瓣成形技術的臨床效果。

1.2 手術方法兩組均在靜吸復合全麻下手術，留置食道超聲，予以準確評估二尖瓣復合體病變具體位置（圖1）。胸骨正中切口建立體外循環，上、下腔靜脈插管，術野吹入5%二氧化碳，淺低溫體外循環下手術。

觀察組選擇右房及房間隔切口，牽引房間隔暴露二尖瓣，探查二尖瓣病變位置及程度，左室內注水觀察返流位置。成形線間斷縫合二尖瓣環，神經鉤牽拉前、后交界處瓣緣，判斷二尖瓣前、后交界處正常位置，切開交界處粘連瓣葉至瓣環2 mm處。0/4 prolene 線牽引二尖瓣前葉中點瓣緣，以瓣膜鑷鉗夾增厚瓣膜，圓刀仔細剝離二尖瓣前葉增厚的纖維組織，增加瓣體活動度。同樣方法剝離二尖瓣后葉瓣膜，局部鈣化嚴重的予以切除，以自體心包修補。探查瓣下腱索及乳頭肌，仔細分離、松解粘連的乳頭肌，如局部腱索斷裂或攣縮過渡導致返流，予以置入人工腱索（0/5 Gore-Tex）或行腱索轉移術，恢復瓣膜組織正常瓣下結構。左室注水探查成形瓣膜形態，以二尖瓣前、后交界處和二尖瓣前瓣瓣體為參照測量瓣環，置入Edwards Physio Ⅱ成形環，再次注水判斷成形效果。

表1 兩組患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data of two groups of patients

圖1 二尖瓣復合體病變具體位置Fig.1 Specific location of mitral complex lesions

對照組同樣以右房及房間隔路徑顯露二尖瓣，切除二尖瓣及瓣下腱索，間斷縫合置入相應型號人工瓣（＜60 歲選擇機械瓣，≥60 歲選擇生物瓣）。兩組患者合并主動脈瓣和三尖瓣病變同期處理，合并房顫患者行迷宮Ⅳ術。心臟復跳后右室及膈肌留置臨時起搏導線。復跳后食道超聲評估瓣膜成形效果或人工瓣膜功能（圖2），并協助心臟排氣。

圖2 超聲評估瓣膜成形效果和功能Fig.2 Ultrasonic evaluation of valvuloplasty effect and function

1.3 圍術期管理及隨訪兩組患者圍術期均予以兒茶酚胺類藥物輔助循環，觀察組維持心率在80 次/min 以上，對照組維持心率在70 次/min 以上，適當利尿減輕左室前負荷。拔除氣管插管后當日口服華法林抗凝，早期未達抗凝目標期間應用低分子肝素皮下注射過渡。患者均采取門診隨訪，隨訪術后3、6、12 個月的心臟超聲。觀察組口服華法林3～6 個月，維持國際標準化比值（INR）2.0～3.0；對照組置入生物瓣患者抗凝強度及周期與觀察組相同，機械瓣置入患者需終生口服抗凝藥物，抗凝強度與觀察組相一致。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0 軟件對本研究的數據進行分析，計量資料均以均數±標準差表示，統計方法采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期臨床資料觀察組有4 例（6.3%）因成形效果不佳中轉為瓣膜置換；對照組死亡2 例，1 例因為左室破裂，1 例為術后低心排。觀察組主動脈阻斷時間、體外循環時間較對照組延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后呼吸機輔助時間、并發癥發生率（除切口愈合不良外）、ICU 滯留時間、病死率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。圍術期引流量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期資料Tab.2 Two groups of perioperative data ±s

表2 兩組圍術期資料Tab.2 Two groups of perioperative data ±s

臨床資料主動脈阻斷時間（min）體外循環時間（min）呼吸機輔助時間（h）并發癥發生率［例（%）］低心排肺部感染腎功能不全切口愈合不良病死率［例（%）］ICU 滯留時間（h）圍術期引流量（mL）住院時間（d）觀察組（n=63）124.6±19.7 149.3±19.2 16.9±5.3 3（4.8）2（3.2）1（1.6）1（1.6）0（0）32.8±10.7 519.2±128.4 11.4±2.8對照組（n=89）95.2±18.8 121.0±18.1 21.2±7.4 11（12.4）7（7.9）4（4.5）3（3.4）2（2.2）41.9±11.5 537.1±139.2 12.6±2.2 P 值0.037 0.024 0.033 0.014 0.036 0.042 0.185 0.001 0.024 0.290 0.248

2.2 術后隨訪資料觀察組術后2例失訪，余61例均隨訪（96.8%）；對照組除圍術期死亡2 例外失訪1 例，余86 例均隨訪（96.6%）。對比兩組術前、術后復 查超聲LAD 回縮、LVDD 回縮、PASP 下降、LVEF 提升指標及NT-pro-BNP 下降，進行兩組間比對，3 個月時結果對比即出現觀察組較對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。跟蹤對比術后6、12 個月差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、5。

表3 術后3 個月隨訪結果Tab.3 Follow-up results at 3 months after surgery x±s

表4 術后6 個月隨訪結果Tab.4 Follow-up results at 6 months after surgery x±s

觀察組1 例（1.58%）于術后7 個月因腦血管意外住院，治療好轉出院。對照組2 例（2.24%）患者于術后5 個月抗凝不當導致腦血管意外死亡；1 例（1.12%）于術后6 個月因呼吸道感染并發感染性心內膜炎住院治愈出院；2 例（2.24%）于術后10 個月再發心衰住院治療。

表5 術后12 個月隨訪結果Tab.5 Follow-up results at 12 months after surgery x±s

3 討論

風濕性心臟病是成人心臟瓣膜疾病主要病因，也是風濕熱遠期最嚴重后遺癥［4-5］。風濕對于二尖瓣損傷往往不是局限性，在二尖瓣復合體整體上，典型病理改變包括：（1）二尖瓣前、后交界區融合；（2）二尖瓣瓣葉增厚、纖維化、鈣化、攣縮，特別是瓣緣增厚；（3）瓣下腱索攣縮及乳頭肌融合；（4）二尖瓣口呈魚口樣改變［6］。這些病變導致二尖瓣復合體在開放及關閉時功能異常，表現為二尖瓣狹窄、關閉不全或聯合病變，引起血流動力血管改變和心臟結構、功能改變，進而誘發心功能衰竭［7］。

對于風濕性二尖瓣復合體病變治療仍以外科手術為金標準，目前主要包括二尖瓣置換術和二尖瓣成形術［8-9］。雖然醫療技術及工業進步也進一步促使瓣膜工藝不斷改善，但人工瓣膜置換弊端也始終存在。不論機械瓣膜終生抗凝問題，生物瓣膜毀損需二次手術問題，以及瓣膜置換導致心臟左室正常結構改變不利于遠期心室重塑問題［10］，都是面對的困境。二尖瓣修復技術因保留了二尖瓣復合體，維持了左心正常形態，對比二尖瓣置換避免了長期抗凝及心室結構破壞后的心功能惡化，臨床效果滿意［11］。既往風濕性二尖瓣復合體病變成形因操作難度大，對于術者技術要求高，國內未廣泛推廣。孟旭等［2］為了推廣和提高風濕性二尖瓣修復手術，進行了中國分型：Ⅰ型隔膜型、Ⅱ型隔膜增厚型、Ⅲ隔膜漏斗型、Ⅳ漏斗型。并建議運用復合技術［12］：交界切開及纖維斑塊切除術、瓣葉削薄術、人工腱索置入術、自體心包補片擴大術、腱索乳頭肌松解術、雙孔術、人工瓣環成形術、腱索轉移術來處理Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型病變二尖瓣復合體，以提高修復成功率。

本研究中觀察組較對照組基線資料、術前資料差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組主動脈阻斷時間、體外循環時間較對照組延長，差異有統計學意義（P＜0.05）；但觀察組術后呼吸機輔助時間、并發癥發生率（除切口愈合不良外）、ICU 滯留時間、病死率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時對比圍術期引流量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。綜合分析可見觀察組較對照組未增加手術相關風險，而且利于圍術期恢復。

本研究認為瓣膜交界是成形的基石，因我國風濕性二尖瓣病變中交界區是主要病變位置之一［13］。觀察組中探查發現100%均存在交界處粘連，交界處粘連及增厚的瓣體導致瓣膜出現狹窄并關閉不全。在處理交界病變時應先將增厚或鈣化的交界瓣體削薄，再按自然顯露的交界走行位置切開。分離交界時可先在近瓣環處切開部分交界，進一步探查后分配瓣下腱索。交界切開終點以交界瓣葉有對合部位的瓣緣為止，一般為靠近瓣環處2 mm。

筆者建議在進行交界削薄前，要先懸吊交界兩邊，將交界拉成平面，可將瓣環成形線縫合后牽引固定瓣環，利于顯露瓣體整體形態和判斷削薄切入點。對剝離瓣葉表面纖維組織，由于存在切跡易復發，因此不建議范圍太廣，瓣體削薄范圍和厚度以改善瓣葉透明帶膨隆為主。本組中對于前葉削薄有57 例（90.5%），對于后瓣的削薄41 例（65.1%）。HATA 等［14］發現瓣葉削薄有利于提高瓣葉柔韌度及活動度，使瓣葉在收縮期能夠良好膨隆對合，減少返流。對于因瓣體攣縮、面積減小，造成收縮期高度對合不夠引起的關閉不全，本組中8 例（12.7%）采用自體心包加寬瓣葉，能夠明顯增加瓣膜對合緣。MIHOS 等［15］報道該技術可以明顯提高風濕性二尖瓣病變成形手術成功概率，明顯降低再次手術率，遠期生存質量良好。

術中分離乳頭肌時要分組游離，部分在劈開乳頭肌時避免過深，減少損傷左室壁風險。瓣下鈣化時注意適可而止，不能單純為剔除鈣化而導致室壁穿孔。MASUDA 等［16］發現二尖瓣手術中誘發左室破裂主要原因就是對于乳頭肌損傷及鈣化處理不當。對于邊緣腱索或次級腱索增厚的，切除腱索后要以人工腱索來替代或者行人工腱索轉移，避免切除過度后導致自身瓣體組織減少。觀察組中11 例（17.4%）采用人工腱索置入，5 例（7.9%）采取腱索轉移技術，效果滿意。人工腱索置入術后良好的中期效果，對于適合的患者可提高成形效果［17-18］。緣對緣技術本組未采用，因為筆者實際中發現風濕導致瓣膜病變時瓣體增厚、活動度降低，和黏液性變、脫垂導致的關閉不全不同，緣對緣會增加瓣口狹窄概率，因此不推薦采用。

對于瓣環的處理也是最重要的舉措，研究［19］發現風濕性病變的二尖瓣環喪失了生理性“馬鞍形”結構，對于瓣環的生理形態恢復往往依賴人工瓣環。NISHI 等［20］研究發現術中植入3D 成形環維持二尖瓣環馬鞍形結構利于患者恢復，能夠降低遠期再手術率，本組中100%置入Edwards PhysioⅡ成形環。綜合運用復合成形技術，使觀察組成功率明顯提高，明顯好于既往文獻［21］報道。本研究對比兩組術前、術后超聲LAD 回縮、LVDD 回縮、PASP 下降及LVEF 提升指標，在術后3 個月時即出現觀察組較對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組能夠有效地維持左室良好形態，利于患者術后轉歸，與相關文獻報道一致［22］。

綜上所述，復合二尖瓣成形技術能夠明顯提高外科矯治風濕性二尖瓣復合體病變的概率，有效保留了二尖瓣生理復合體，維持了左心室生理形態，解除了病變導致的心臟進行性損傷，利于患者恢復，近期效果滿意。但本研究樣本量及隨訪時間較短，需進一步推進隨訪和觀察，以推廣該技術應用于更多風濕性二尖瓣病變患者，以使更多該病患者獲益。