雙側中央區淋巴結清掃在單側分化型甲狀腺癌治療中的意義

嚴衛忠，李東，謝華，劉怡菁

上海市嘉定區安亭醫院普外科，上海2018050

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的重要組織學分型，具有乳頭狀甲狀腺癌及濾泡狀甲狀腺癌兩種分類，其中乳頭狀甲狀腺癌最為常見，約占甲狀腺癌的75%[1]。手術是分化型甲狀腺癌的主要治療方案，常見術式有甲狀腺次全切除術、全甲狀腺切除術等[2-3]。中國甲狀腺癌診治指南指出，單側甲狀腺癌患者至少需給予甲狀腺腺葉+峽部切除手術治療。中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一靶區，甲狀腺癌切除術+中央區淋巴結清除已成為臨床共識，但對于是否需對對側淋巴結進行清掃，臨床還存在一定爭議[4]。為分析單側分化型甲狀腺癌行雙側中央區淋巴結清掃的臨床意義，本研究選取80例單側分化型甲狀腺癌患者進行了如下研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月在上海市嘉定區安亭醫院治療的單側分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理診斷證實為單側分化型甲狀腺癌[5]；②在上海市嘉定區安亭醫院行手術治療；③臨床資料保存完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②有肝腎功能障礙、血液系統疾病、精神疾病等[6]。根據納入、排除標準，共納入80例單側分化型甲狀腺癌患者，其中男性12例，女性68例；年齡21～82歲，中位年齡48.50歲；cN0期59例，cN1期21例；病理類型均為乳頭狀癌。

1.2 手術方法

所有患者行患側腺葉全切除，對側腺葉近全切除，術中盡量保存患者上、下旁腺，但如下旁腺會影響淋巴結清掃療效或旁腺存在血供損傷情況，可切除旁腺，并酌情給予旁腺移植操作。將切除的樣本送往實驗室檢測，以分析患者頸部淋巴結是否屬于陰性分化。隨后對患者進行雙側中央區淋巴結清掃，觀察中央區淋巴結轉移情況。術中需優先暴露并保護患側喉返神經，避免損傷神經。術后均給予負壓引流，并常規縫合、包扎。

1.3 觀察指標

收集患者一般資料，包括姓名、年齡、職業等；選用飛利浦HD3彩超儀器檢測并記錄患者腫瘤體積、局部侵犯情況以及是否合并橋本甲狀腺炎，病理檢測患者頸淋巴結分化情況；隨訪1年，檢測并計算患者淋巴結轉移率，記錄患者不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理情況

80例患者中，56例患者有中央區淋巴結轉移，淋巴結轉移率為70.00%，其中患側中央區淋巴結轉移32例，對側中央區淋巴結轉移8例，雙側中央區淋巴結轉移16例。

2.2 不同臨床特征的分化型甲狀腺癌患者中央區淋巴結轉移情況的比較

年齡＜45歲、非微小癌、cN1期患者中央區淋巴結轉移率分別明顯高于年齡≥45歲、微小癌、cN0期患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同臨床特征的分化型甲狀腺癌患者中央區淋巴結轉移情況的比較（n=80）

2.3 不良反應發生情況

80例患者中，有9例（11.25%）患者出現暫時性低鈣血癥，無永久性低鈣血癥發生，每天給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈滴注，3～5天后癥狀消失，有8例（10.00%）患者出現暫時性聲音嘶啞，在術后1周至2個月內恢復。

3 討論

臨床研究顯示，近1/3的cN0期甲狀腺癌患者伴中央區淋巴結轉移，而cN1期患者中央區淋巴結轉移率高達50%左右[7-8]。本研究中，cN1期分化型甲狀腺癌患者中央區淋巴結轉移率為90.48%，明顯高于cN0期患者，這與前述研究結果相似，可以發現單側分化型甲狀腺癌存在較高的中央區淋巴結轉移率，雙側預防性淋巴結清掃極其必要。但可能受樣本容量影響，本組研究中患者中央區淋巴結轉移率顯著高于前述研究。本組研究發現，甲狀腺癌淋巴結轉移可能與年齡＜45歲、非微小癌、cN1期有關。有研究通過多因素分析發現，年齡＜45歲，腫瘤直徑≥10 mm以及cN1分期是甲狀腺癌淋巴結轉移的危險因素[9]，與本組研究結果相似。

對預防性雙側淋巴結清掃術后并發癥的擔憂是雙側預防性淋巴結清掃是否可行的爭議焦點之一[10]。本組研究中，有11.25%的患者出現暫時性低鈣血癥，無永久性低鈣血癥發生，有10.00%的患者出現暫時性聲音嘶啞，表明雙側淋巴結清掃安全性較高，患者術后并發癥發生率較低。喉返神經損傷是甲狀腺癌淋巴結清掃術中主要的并發癥，但由于本組研究對喉返神經進行了優先保護，病灶顯露過程中，操作人員動作輕柔，并根據局部組織解剖關系，從淺至深，逐步解剖，有效避免了粗糙動作、盲目鉗夾以及解剖不清帶來的喉返神經損傷，因此本組研究術后無喉返神經損傷病例。

甲狀腺癌轉移模式為原發病灶—中央區淋巴結—頸側淋巴結—遠端靶區，因此，中央區淋巴結清掃術成為單側分化型甲狀腺癌治療的重要內容[11]。但對于是否需進行雙側預防性淋巴結清掃，臨床存在以下爭論：①預防性淋巴清掃可能引發術后肩綜合征，影響患者生活質量[12]；②分化型甲狀腺癌進展緩慢，患者如定期來院檢查，可在發現可疑淋巴結時介入清掃術[13]。根據本研究的實踐經驗，筆者認為預防性雙側淋巴結清掃的必要性體現為以下幾點：①多數患者存在隱匿性轉移情況，圍手術期的淋巴結分期評估并不能完全評估患者淋巴結轉移風險，給予患者預防性的雙側中央區淋巴結清掃操作可有效降低患者術后復發率，降低遠處轉移風險[14]。②甲狀腺附近存在喉返神經、上下旁腺等多種組織，局部解剖結構復雜，全切或次全切術后這一區域可見明顯的粘連及纖維化，一旦患者腫瘤復發，二次手術難度巨大，患者喉返神經等組織損傷風險是初次手術的5倍以上，臨床難以對喉返神經等組織進行有效保護[15-16]。預防性雙側中央區淋巴結清掃可有效清除隱匿性轉移淋巴結，降低甲狀腺癌復發率。③雙側中央區淋巴結清掃可對甲狀腺癌進行準確分期，有效提高術后治療的針對性，增強手術療效[17]。④實驗室檢測雙側中央區淋巴結清掃樣本可為頸側淋巴結轉移提供預測參數，為患者預后及轉歸預測提供參考資料[18]。⑤從本組研究結果可見，如術中嚴格手術操作，注意動作輕柔，并準確掌握甲狀腺局部解剖結構，逐步顯露病灶，優先保護喉返神經，雙側淋巴結清掃術后并發癥發生率較低，基本滿足臨床要求，是可行的。

本研究通過病理生理研究發現，單側分化型甲狀腺癌存在較高的中央區淋巴結轉移率，與年齡＜45歲、非微小癌、cN1期有關，給予患者雙側中央區淋巴結清掃可有效降低患者術后復發率，術中嚴格操作，術后并發癥發生率較低，安全性滿足臨床要求，具有較高可行性。但由于本組研究所選樣本量較小，取樣地域特征明顯，研究還存在一定不足。

綜上所述，單側分化型甲狀腺癌患者中央區淋巴結轉移率較高，行雙側中央區淋巴結清掃有較高的臨床應用價值。