微創(chuàng)食管癌切除術和開放食管癌切除術治療食管鱗狀細胞癌的淋巴結清掃效果及并發(fā)癥比較

秦海峰，游繼軍，丁海兵，王熠

泰州市第二人民醫(yī)院胸外科，江蘇 泰州2255000

食管癌是世界范圍內發(fā)病率較高的惡性腫瘤，預后較差，臨床報道食管癌患者的5年生存率僅為20%[1]。目前對于可切除食管癌的治療以手術為主，手術方式可分為開放食管癌切除術和微創(chuàng)食管癌切除術，開放食管癌切除術需根據腫瘤位置、淋巴結轉移情況及臨床分期等綜合考慮入路方式，開放手術的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，具有一定的圍手術期死亡率，不利于患者預后[2-3]。胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管切除及頸部吻合術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，近年來逐漸在食管癌手術中得到應用[4]。目前，微創(chuàng)手術治療食管癌尚處于早期應用階段，其淋巴結清掃效果和術后并發(fā)癥發(fā)生情況仍需探索。本研究通過比較微創(chuàng)食管癌切除術和開放食管癌切除術治療食管鱗狀細胞癌的淋巴結清掃效果和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在評估這兩種方法的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2017年12月于泰州市第二人民醫(yī)院接受治療的食管鱗狀細胞癌患者。納入標準：①經電子胃鏡檢查及病理活檢診斷為原發(fā)性食管鱗狀細胞癌；②經胸腹部增強計算機斷層掃描（CT）、超聲內鏡、正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）等影像學檢查排除頸部淋巴結轉移；③可耐受手術及麻醉。排除標準：①經CT評估存在外侵或融合成團的腫大淋巴結；②合并全身性感染或肝腎功能不全；③術前行放療、化療或其他抗腫瘤治療。依據納入和排除標準，本研究共納入92例患者。依據手術方式的不同將患者分為開放組（n=42）和微創(chuàng)組（n=50），開放組患者行開放食管癌切除術，微創(chuàng)組患者行微創(chuàng)食管癌切除術。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期、分化程度、術前合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

兩組患者均行經右胸外側、上腹部及左頸部常規(guī)三切口食管癌切除術及縱隔、腹部兩野淋巴結清掃術。

開放組患者行開放食管癌切除術。常規(guī)靜脈復合麻醉，氣管雙腔插管后于鎖骨上靜脈置入導管用于手術期補液。患者取左側位，經右胸外側切口進入胸腔，采用開胸器撐開肋間，探查胸腔、肺臟、心包、膈肌等情況，明確腫瘤位置，于食管下三角位置打開縱隔胸膜，游離食管并結扎胸導管，切開膈肌，探查腹腔臟器情況，確定無轉移后延長切口，固定膈肌及胸壁以暴露手術視野。結扎切斷胃韌帶及動靜脈，游離賁門，分離胃網膜血管，近心端結扎并切斷，于胃后壁將胃翻起，分離胃動靜脈，清掃周圍淋巴結，距離腫瘤下緣5 cm處切斷胃，近端食管向上牽拉并清掃心膈角淋巴結，向上游離食管上段拉至擬行吻合術上方，腫瘤邊緣5 cm以上，于吻合術處切斷食管，置入吻合器抵釘座，食管殘端結扎后應用保險套保護。于胃與食管近端行器械式吻合，吻合口加強縫合，胃頂部與胸膜頂縫合固定，胃管送至吻合口下方固定，營養(yǎng)管送至空腸。檢查腹腔出血情況，采用生理鹽水及藥物沖洗，置入胸腔引流管及引流瓶。

微創(chuàng)組患者行微創(chuàng)食管癌切除術。患者單腔氣管插管，先取左側俯臥位，取第7肋間右腋后線為胸腔鏡觀察孔，第4肋間為主操作孔，右肩胛骨第7、9肋間為輔助操作孔，建立CO2氣腹后置入胸腔鏡進行探查，游離食管，在正常食管處套管固定，清掃上縱隔、喉返神經、食管旁等部位的淋巴結。游離胸導管，沖洗胸腔并止血后置入胸腔引流管，固定于胸部，檢查無出血后退出胸腔鏡，縫合穿刺孔。然后患者取平臥位，于臍下部穿刺建立氣腹，放置腹腔鏡探查腹腔情況，在腔鏡監(jiān)視下于腹腔刺孔，切開胃結腸韌帶，切斷胃網膜血管、韌帶，分離至幽門下，切斷肝胃韌帶，清掃淋巴結。沿左頸部胸鎖乳突胸骨連接處上方作弧形切口，選擇性清掃頸部淋巴結，游離頸段食管，置入吻合器抵釘座，固定。于上腹部作縱行切口，于劍突下作小切口，將胃延伸至腹腔外作管狀胃，將管狀胃延伸至頸部行胃食管吻合，并留置胃腸減壓管及鼻飼營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量及院內30天死亡率；比較兩組患者的淋巴結清掃數目、術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

微創(chuàng)組患者的手術時間長于開放組，術中出血量少于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的院內30天死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 淋巴結清掃數目的比較

微創(chuàng)組患者上縱隔、左右喉返神經旁淋巴結清掃數目均多于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者隆突下、腫瘤旁、賁門旁、胃旁動脈旁、腹腔動脈旁淋巴結清掃數目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組患者的淋巴結清掃總數多于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術不同區(qū)域淋巴結清掃數目的比較（±s）

表3 兩組患者手術不同區(qū)域淋巴結清掃數目的比較（±s）

注：*與開放組比較，P＜0.05

區(qū)域上縱隔隆突下腫瘤旁左右喉返神經旁賁門旁胃旁動脈旁腹腔動脈旁合計開放組（n=42）3.12±1.51 3.16±0.89 2.89±1.04 2.41±0.64 2.64±1.23 2.17±1.04 2.56±2.14 15.95±1.01微創(chuàng)組（n=50）5.58±2.14*3.27±1.04 3.24±1.20 3.33±1.07*2.67±0.85 2.56±0.95 2.96±1.74 21.61±0.41*

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術后肺部感染、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、呼吸衰竭的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

微創(chuàng)手術因具有較小的創(chuàng)口、較少的并發(fā)癥逐漸在食管癌手術中得到應用，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腔鏡下胃、食管的切除已不再是手術的難點，淋巴結清掃程度是目前廣泛關注的問題[5-6]。食管癌作為一種區(qū)域性疾病，其擴散和淋巴結轉移可累及周圍血管和器官，降低患者的遠期生存率，理論上淋巴結清掃數目與患者術后的無瘤生存時間密切相關[7]。探討不同手術術式對淋巴結的清掃效果對于選擇合適的手術方式、提高患者預后意義重大。

本研究結果顯示，微創(chuàng)組患者的手術時間長于開放組，術中出血量少于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與相關文獻報道的結果一致[8-9]。微創(chuàng)手術依賴于腹腔鏡操作，可提供全方位、放大的視野，清晰顯示術中肉眼難以辨認的小血管，減少對小血管的誤傷，減少出血。淋巴結清掃情況直接關系著患者術后復發(fā)和預后，因此，淋巴結徹底清掃是提高食管癌患者生存率及預后的重要手段[10]。關于食管癌的淋巴結清掃數量目前尚無統(tǒng)一定論，2009年食管癌TNM分期標準推薦清掃淋巴結數量至少需達12枚[11]。也有學者指出，淋巴結徹底清掃要求達到18枚以上[12]。臨床實踐證明，手術視野是淋巴結清掃效果的重要影響因素，諸多學者認為微創(chuàng)手術無法達到與傳統(tǒng)開胸手術一致的淋巴結清掃效果[13-14]。本研究對兩組患者的淋巴結清掃情況進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)手術治療的患者淋巴結清掃總數多于采用開放手術治療的患者（P＜0.05），具體表現(xiàn)在上縱隔、左右喉返神經旁的淋巴結清掃數目，提示微創(chuàng)手術可較為全面地清除淋巴結，降低復發(fā)率。微創(chuàng)手術中腔鏡的使用可更清晰地顯示腫瘤及淋巴結情況，也能較好地發(fā)現(xiàn)微小病灶；同時，微創(chuàng)手術的出血量較少，可減少出血引起的手術視野不佳，保證術中淋巴結的清掃效果。既往關于兩種術式淋巴結清掃效果的研究較多，但結論不盡相同。臧豹等[15]研究證實，微創(chuàng)食管癌切除術的淋巴結清掃數目多于開放食管癌切除術；但陳成等[16]研究認為，兩種術式的淋巴結清掃效果相當。結論不同的原因可能與術中體位、切口選擇及患者術中分期不同有關。值得注意的是，微創(chuàng)手術在上縱隔、左右喉返神經旁淋巴結清掃中具有一定的優(yōu)勢，部分研究認為，左側喉返神經始于主動脈弓迷走神經，經主動脈弓下方食管、氣管，于環(huán)甲關節(jié)后方進入喉管，結構相對較為復雜，胸腔鏡在操作時具有一定的難度，與傳統(tǒng)開放手術比較，在此區(qū)域的淋巴結清掃率較低[17]。但本研究中微創(chuàng)手術的喉返神經旁淋巴結清掃數目多于開放手術，可能是因為術中人工氣胸的使用增加了組織間隙，使組織解剖結構更清晰，有利于淋巴結的清掃。既往研究建議，在保證淋巴結清掃數目的情況下，也要綜合考慮淋巴結清掃所致的并發(fā)癥[18]。本研究結果顯示，兩組患者術后肺部感染、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、呼吸衰竭的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中喉返神經損傷為喉返神經周圍淋巴結清掃所致的并發(fā)癥，微創(chuàng)組患者喉返神經損傷的發(fā)生率略高于開放組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究納入的病例數較少有關。即便如此，在清掃喉返神經旁淋巴結時應保護喉返神經，降低術后并發(fā)癥。淋巴結清掃對腫瘤分期及指導術后治療、預后評估具有重要作用，微創(chuàng)手術具有較高的淋巴結清掃率，可能會在降低術后淋巴結轉移、延長患者生存時間方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，對于食管鱗狀細胞癌患者，微創(chuàng)食管癌切除術的淋巴結清掃效果優(yōu)于開放食管癌切除術，主要體現(xiàn)在上縱隔及喉返神經旁淋巴結清掃方面，值得臨床推廣。但微創(chuàng)手術操作復雜，對外科醫(yī)師的經驗及操作均提出較高的要求，臨床醫(yī)師需提高手術技術。