快速康復(fù)外科理念在老年肝癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果

周蓓蕾，余菁茹，單晶，沈姣姣

上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海2012030

肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率在惡性腫瘤中居第6位，病死率在惡性腫瘤中居第2位，且發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，對(duì)人類健康造成巨大威脅[1]。2012年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球約增加78.25萬(wàn)例肝癌患者，死亡74.55萬(wàn)例肝癌患者，中國(guó)肝癌患者在全球增加和死亡患者總數(shù)中均占50%[2]。隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，肝癌的高發(fā)人群開始向老齡化趨勢(shì)發(fā)展，到2030年，65歲以上的老年人將達(dá)到發(fā)病高峰[3]，因此，提升老年肝癌患者的診治水平具有重要意義。目前，手術(shù)治療肝癌是公認(rèn)的最有效治療方式，但是，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)高，且老年肝癌患者往往合并一些基礎(chǔ)疾病，容易產(chǎn)生不良心理，出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。Kehlet和Wilmore[5]最早提出快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念，即采用循證醫(yī)學(xué)原理，在圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，有效降低患者心理、生理上的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。該理念在膽道、胃腸外科等領(lǐng)域中取得了較好的應(yīng)用效果，較常規(guī)護(hù)理方式更具有優(yōu)越性，但是，在肝癌手術(shù)患者中應(yīng)用的報(bào)道較少[6]。本研究擬對(duì)比FTS理念和常規(guī)管理對(duì)老年肝癌切除術(shù)患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月至2018年8月上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的84例老年肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[7]確診為原發(fā)性肝癌；②初次行肝癌切除術(shù)，無(wú)明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，且術(shù)前未行放療、化療；③年齡≥60歲；④無(wú)認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未明確診斷或其他腫瘤轉(zhuǎn)移患者；②合并其他重大疾??；③中途死亡或放棄治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例老年肝癌患者分為觀察組和對(duì)照組，各42例。兩組患者的性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、Child分級(jí)和合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行探訪，指導(dǎo)其禁食、禁飲，給予常規(guī)的術(shù)前相關(guān)教育等；術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，配合醫(yī)師給予必要的處理；術(shù)后常規(guī)隨訪，檢查引流、胃腸功能、疼痛等情況，指導(dǎo)并幫助患者翻身、下床活動(dòng)等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受FTS理念指導(dǎo)下的管理模式，具體措施：①術(shù)前3天開始對(duì)患者進(jìn)行訪視，熟悉患者基本情況，介紹醫(yī)院的環(huán)境、人員、設(shè)備等情況，了解患者需求，并盡量滿足患者的一些合理要求；術(shù)前給予心理護(hù)理，針對(duì)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化心理輔導(dǎo)，有效緩解其緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減少治療過(guò)程中的不良應(yīng)激反應(yīng)；進(jìn)行健康宣教，教授相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使患者了解手術(shù)方案，減少顧慮，有效配合醫(yī)師進(jìn)行下一步的治療；嚴(yán)重失眠患者口服艾司唑侖1 mg。②整個(gè)手術(shù)過(guò)程由護(hù)理人員全程陪同，即將手術(shù)時(shí)對(duì)患者給予心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張情緒；術(shù)中維持手術(shù)室溫度為25℃左右，對(duì)與手術(shù)無(wú)關(guān)的部位加蓋衣物，液體加溫后輸注，使用溫水沖洗腹腔，防止患者出現(xiàn)低體溫；適當(dāng)控制液體輸入量；有效止痛處理，用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥2天，防止因疼痛導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；將患者送回的途中妥善護(hù)理引流管，認(rèn)真檢查引流情況，并做好交接。③術(shù)后及時(shí)探視患者，并對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)和健康教育，普及疾病相關(guān)知識(shí)，教授術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)和康復(fù)鍛煉技能，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心；關(guān)注患者的疼痛、引流、胃腸功能及其他身體恢復(fù)情況，并進(jìn)行必要的對(duì)癥處理；指導(dǎo)患者早期進(jìn)食、進(jìn)水、下床活動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間、拔引流管時(shí)間、首次進(jìn)水時(shí)間和住院時(shí)間。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。SAS中，低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS中，評(píng)分低于53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SAS、SDS評(píng)分越高表明患者的焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后腹脹、惡心或嘔吐、排便困難、發(fā)熱及腹腔積液發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)>數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用Personχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后，觀察組患者的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間、拔引流管時(shí)間、首次進(jìn)水時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中，觀察組患者的腹脹、惡心或嘔吐、排便困難和發(fā)熱的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

肝癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類健康[10]。近年來(lái)，隨著老齡化的發(fā)展，老年肝癌患者需要獲得更多的關(guān)注[3]。目前，手術(shù)是治療肝癌的主要方式，但很多患者伴有其他慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[11]，加上惡性腫瘤患者由于缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，影響治療和預(yù)后[12]。肝切除術(shù)后，肝癌患者的應(yīng)激反應(yīng)大、并發(fā)癥多、康復(fù)緩慢，因此，采用合理的管理措施減少圍手術(shù)期肝癌患者的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是患者快速康復(fù)的重點(diǎn)[13]。

FTS理念的原理主要是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，注重術(shù)前心理輔導(dǎo)、維持術(shù)中體溫、控制輸液量、有效止痛，以及鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、進(jìn)水和下床活動(dòng)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[5]。傳統(tǒng)管理需要長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水，使患者處于口干、饑餓的狀態(tài)，增加了手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，而FTS新理念縮短了禁食、禁水的時(shí)間，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、進(jìn)水和下床活動(dòng)，減少了并發(fā)癥，加快了康復(fù)速度[14]。FTS理念現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、膽道外科、胸外科等領(lǐng)域，且取得了較好成效[15]。何龍光等[16]將FTS理念應(yīng)用于行肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期患者，可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8%，低于對(duì)照組的24%。Kang等[17]將FTS理念應(yīng)用于腹腔鏡部分腎切除術(shù)患者中，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的減少。Liu[18]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS理念可有效促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者疼痛，縮短住院時(shí)間，顯著提高患者的康復(fù)質(zhì)量。Zhang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS理念可以促進(jìn)食管癌患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低再住院率，防止代謝綜合征的發(fā)生。Grant等[20]認(rèn)為FTS理念可有效防止圍手術(shù)期醫(yī)源性感染的發(fā)生。

本研究采用FTS理念干預(yù)老年肝癌切除術(shù)患者，主要從3個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行綜合處理，取得了較好的效果，包括術(shù)前訪視、個(gè)性化心理輔導(dǎo)、健康宣教等；術(shù)中維持患者體溫，適當(dāng)控制液體輸入量，有效止痛，妥善護(hù)理引流管等；術(shù)后及時(shí)探視，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，普及疾病相關(guān)知識(shí)，關(guān)注患者的疼痛、引流、胃腸功能及其他身體恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者早期進(jìn)食、進(jìn)水、下床活動(dòng)等。觀察組患者的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間、拔引流管時(shí)間、首次進(jìn)水時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分及腹脹、惡心或嘔吐、排便困難和發(fā)熱的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于老年肝癌切除術(shù)患者可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短首次排氣、排便、下床、進(jìn)水的時(shí)間和住院時(shí)間，改善患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。