胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除術治療重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的臨床療效分析

黎亮，陳民彪，王德偉

海南省人民醫(yī)院胸外科，海口 570311

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，典型臨床表現(xiàn)為部分或全身肌力下降、骨骼肌易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕[1]。MG發(fā)病率為3/10萬，發(fā)病患者中男女比例約為1∶1.5，男女患者發(fā)病中位年齡分別為60、40歲[2]。MG可依據(jù)病程、受累肌群、預后和治療分期等分型，分為眼肌型、輕度全身型、中度全身型、急性爆發(fā)型、遲發(fā)重癥型和肌萎縮型。MG伴發(fā)胸腺瘤最主要的治療手段是胸腺切除術，目前藥物治療不佳的MG患者應積極尋求手術治療，術后可增加患者對藥物的敏感性，有利于內(nèi)科治療。多數(shù)MG患者存在胸腺囊腫、增生、壞死、肥大等病理學異常，約有15%的病例合并胸腺瘤[2-3]。胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤，還可生長于頸部、氣管內(nèi)、肺門等鄰近組織。胸腺瘤擴大切除術的技術難點是清掃異位胸腺組織，MG伴發(fā)胸腺瘤患者術后易復發(fā)或癥狀易波動的主要原因就是殘留異位胸腺組織，臨床上使用多種手術路徑以更好地清除異位胸腺組織。研究表明，切除異位胸腺組織越多，患者術后恢復越好[4]。本研究分析兩種不同的手術方式治療MG伴發(fā)胸腺瘤的臨床療效，從而評估胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除術的臨床應用價值，以期指導臨床，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年12月在海南省人民醫(yī)院胸外科接受手術治療的MG伴發(fā)胸腺瘤患者的病歷資料。納入標準：①術前進行影像學檢查，發(fā)現(xiàn)有縱隔腫塊，未發(fā)現(xiàn)有明顯外侵；②術前經(jīng)重復神經(jīng)電刺激確診為MG；③術中接受胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除術或胸骨正中劈開胸腺瘤擴大切除術。排除標準：①術前接受過化療或放療；②復發(fā)性胸腺瘤；③病歷資料不完整。根據(jù)納入、排除標準，共納入128例MG伴發(fā)胸腺瘤患者，按手術方式的不同，分為腔鏡組78例（接受胸腔鏡手術）及開放組50例（接受胸骨正中劈開手術）。兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查 所有患者術前行計算機斷層掃描（CT）檢查，判斷胸腺瘤的大小及與周圍組織的關系，對手術切除的可能性進行預估。所有患者行肺功能及心電圖檢查，60歲以上患者行心臟彩超檢查，以排除心臟器質(zhì)性病變可能，評估心肺功能。對所有患者行術前常規(guī)化驗。

1.2.2 手術方法 開放組患者采用靜脈復合單腔氣管插管的方式進行全身麻醉。墊高肩部，取仰臥位。切口取胸骨正中位置，撐開胸骨，完整切除胸腺及胸腺瘤，切除前縱隔脂肪組織。預留一根縱隔引流管于劍突下，手術過程中如有胸膜腔破裂的情況在患者體內(nèi)多留置一根胸腔引流管，固定胸骨后關胸。腔鏡組患者與開放組麻醉方法一致，手術入路根據(jù)術前對患者進行的CT檢查確定。采用三孔法操作，在右鎖骨中線第4～6肋骨處置主操作孔；右腋中線第5～8肋骨間置觀察孔；右腋前線第3～4肋骨間置副操作孔。主操作孔約2～4 cm，副操作孔約2 cm，觀察孔約1 cm。置入腔鏡器，配合超聲刀游離切開心包縱隔胸膜，沿上腔靜脈旁、右側(cè)隔神經(jīng)將胸腺右界游離至胸頂左側(cè)靜脈匯入上腔靜脈處，切斷胸腺靜脈。輕壓心包使其顯露左側(cè)。將胸腺左下極沿著右上方牽拉，繼續(xù)向上游離胸腺至無名靜脈處，將腫瘤完全切除。將胸腺組織裝入乳膠手套，取出胸腔。超聲刀配合電凝鉤切除胸腺上極、心膈角、心包前的脂肪組織。在觀察孔處預留一根胸腔引流管，關閉切口。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2.3 圍手術期及出院后治療 根據(jù)患者病情輕重，入院后給予溴吡斯的明，每次15～60 mg，q 4 h、q 6 h、q 8 h、q 12 h按時服用。癥狀控制不佳者給予強的松每日5～30 mg，癥狀有所緩解時減少用量。術晨仍按照預定給藥量、給藥時間給藥，手術于兩次服藥間隔內(nèi)完成。術中避免或減少使用肌肉松弛劑。術后患者呼吸頻率每分鐘≤30次、血氧飽和度≥95%、意識清醒者可拔除氣管插管。定義呼吸機使用時間超過12 h為延遲拔管，24 h胸腔引流量＜150 ml為拔管指征。術后激素和膽堿酯酶抑制劑按照術前方法使用，肌無力加重時，調(diào)整劑量?；颊叱鲈汉?，繼續(xù)進行傳統(tǒng)藥物治療，根據(jù)肌無力的癥狀調(diào)整使用或者停用激素和膽堿酯酶抑制劑。

1.3 觀察指標

分別在麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、切皮后2 h（T3）、術后 24 h（T4）、術后 48 h（T5）、術后 72 h（T6）采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。觀察兩組患者的臨床特征（年齡、性別、病理分型、Masaoka分期、Osserman分型）、圍手術期指標（術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后延遲拔管率、術后住院時間、引流留置時間）和療效（胸腺瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移情況、術后肌無力改善情況）。

1.4 評價標準

依據(jù)中國重癥肌無力診斷和治療指南2015[5]評價療效。①完全緩解：臨床體征和癥狀消失，停止各種治療時間大于6個月；②藥物緩解：服藥時臨床癥狀消失，時間大于6個月；③改善：臨床體征和癥狀有好轉(zhuǎn)，1個月以上無復發(fā)；④無變化：臨床體征和癥狀無明顯改善；⑤復發(fā)：臨床癥狀加重或患者用藥量增加或二者兼有，甚至出現(xiàn)死亡。治療有效=完全緩解+藥物緩解+改善。

1.5 隨訪

通過電話追蹤、家庭訪視、門診定期復查等方式對患者進行隨訪6～53個月。首次隨訪時間為術后第1個月，后每半年進行1次隨訪，兩次隨訪后每1年進行1次隨訪，對患者藥物使用情況、患者生存率、病情進展率、復發(fā)率等情況進行詳細了解。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況的比較

兩組患者均順利完成手術，無死亡病例。兩組患者手術時間、術后延遲拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腔鏡組患者術中出血量明顯少于開放組，術后住院時間、引流管留置時間均明顯短于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

2.2 細胞因子水平的比較

不同時間點腔鏡組和開放組患者IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=2.563、3.019，P＜0.05）；不同時間點腔鏡組和開放組患者IL-8水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=2.886、2.961，P＜0.05）。T4時兩組患者血漿中IL-6、IL-8水平均高于本組 T1、T2、T3、T5、T6時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在T4、T5、T6時，腔鏡組患者IL-6、IL-8水平均低于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.3 術后療效的比較

術后隨訪6～53個月，共失訪5例，其中開放組2例，腔鏡組3例。腔鏡組患者有效率為77.33%（58/75），與開放組的85.42%（41/48）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.218，P=0.270）（表4）。兩組患者均未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移情況，腔鏡組中有5例（6.67%）患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，開放組有2例（4.17%）出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期情況的比較

表3 不同時間點兩組患者IL-6、IL-8水平的比較（ng/L，±s）

注：a與本組T4時間點比較，P＜0.05；b與同時間點腔鏡組比較，P＜0.05

指標IL-6時間IL-8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6腔鏡組（n=78）72.26±16.81a 72.59±17.05a 74.59±17.76a 135.79±15.82 122.11±18.15a 100.17±17.22a 44.29±11.95a 42.96±11.69a 46.13±12.35a 100.89±24.39 88.35±23.09a 66.89±17.63a開放組（n=50）73.19±15.61a 73.77±16.08a 78.29±17.21a 149.14±18.09b 135.96±21.95a b 114.76±20.81a b 45.43±13.87a 46.71±13.21a 49.68±14.79a 121.39±27.66b 107.29±22.81a b 84.55±22.38a b

表4 兩組患者的術后療效[n（%）]

3 討論

胸腔鏡手術被譽為胸外科20世紀最重大的技術突破之一。麻醉技術的進步、現(xiàn)代電視攝像技術的發(fā)展、高科技手術器械裝備的應用以及選擇性單肺通氣技術的穩(wěn)定成熟，使臨床逐步開始開展電視輔助胸腔鏡手術，它改變了胸外科疾病治療的概念，成為最常見的外科手術方式，與開胸手術在MG伴發(fā)胸腺瘤的治療中成為最主要的兩種手術方式[6-8]。合并胸腺瘤的MG患者有著獨特的臨床特征和發(fā)病機制。胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除術創(chuàng)傷較小，但目前針對其手術難度和遠期療效的報道較少[9]。

胸腺位于上縱隔，由結(jié)締組織連接左右兩葉。青春期后，胸腺內(nèi)脂肪組織逐漸替代淋巴組織。胸腺質(zhì)地柔軟，胸腔鏡下易完整切除[10]。異位胸腺組織分布于前、后縱隔，頸部甚至腹部，理論上手術方式不可能完全清除異位組織。本研究中患者多取平臥位，采取右進胸手術，術中采取輕壓心包、降低左肺潮氣量的方式，良好地暴露出心包，徹底清掃包括側(cè)心膈角在內(nèi)的異位胸腺組織[11-13]。結(jié)果顯示兩組患者有效率差異不明顯，證明了手術方法的可行性。手術切除在治療疾病的同時也給人體帶來了損傷。血液中IL-6、IL-8等炎性因子在患者創(chuàng)傷早期的變化，可反映出組織損傷程度。術后這些炎性指標會迅速升高，并隨著時間的推遲、患者的康復，炎性因子水平逐漸下降。MG合并胸腺瘤手術指征明確，應該對患者盡早進行手術，胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除術切口小，手術過程中不用切開胸骨，達到了微創(chuàng)美觀的效果，能夠減輕患者的痛苦，減少手術創(chuàng)傷，容易使患者接受，心理上撫慰患者，獲得更好的治療效果[14-16]。

綜上所述，胸腔鏡胸腺瘤擴大切除術對MG伴發(fā)胸腺瘤患者安全可行，與胸骨正中劈開術療效相當，但是在術后恢復、術中出血方面有優(yōu)勢。