高度近視黃斑區視網膜神經節細胞復合體的相關參數分析

陳晨，李東輝，王靜怡，龍琴

（中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院眼科，北京 100730）

近視的發病率逐年增加，據估計2020 年全球高度近視 （屈光度<-6.00 D） 患者數將達到1.63億。與之相關的病變，尤其是黃斑區病變，如黃斑裂孔、黃斑萎縮及新生血管形成等所導致的嚴重視功能損傷已被認為是成人低視力及盲的首要原因［1］。高度近視黃斑區病變的治療仍存在很多困難，對其發病機制和特征的研究亟待擴展和深入。

黃斑區的功能有賴于局部視網膜神經節細胞的營養供應，神經節細胞存在于視網膜內叢狀層（inner plexiform layer，IPL）、神經節細胞層 （ganglion cell layer，GCL） 與視網膜神經纖維層 （retinal nerve fiber layer，RNFL） 之中，此3層結構被稱為神經節細胞復合體 （ganglion cell complex，GCC）。研究［2-3］提示，高度近視黃斑區存在GCC變薄，但該變化對黃斑區的影響尚不明確。

本研究應用光學相干斷層掃描血管成像技術（optical coherence tomography angiography，OCTA） 測量高度近視患者黃斑區GCC厚度及相關參數，分析GCC厚度參數和屈光度、眼軸長度 （axial length，AL）的相關性和分布特征，同時初步分析GCC厚度參數對黃斑病變的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2018年1月至5月在北京協和醫院眼科就診的高度近視患者。納入標準： （1） 等效球鏡（spherical equivalent，SE） ≤-6.00 D；（2） 眼壓<21 mmHg，雙眼眼壓差<5 mmHg，無高眼壓病史；（3） 視盤杯盤比（cup/disc，C/D） <0.5，雙眼視盤C/D相差≤0.2，無盤沿變窄、切跡和出血等；（4） 屈光間質透明，固視良好。排除標準： （1） 眼前節異常；（2） 青光眼；（3） 視神經疾病。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有受試患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 常規眼科檢查：所有受試患者均行完整的眼科檢查，包括視力、非接觸眼壓、眼前節檢查、散瞳眼底檢查、眼軸測量 （IOL Master，德國蔡司公司）、散瞳驗光 （采用 0.5%托吡卡胺滴眼液滴眼4次，間隔10 min，滴完最后1 次再間隔30 min后進行視網膜檢影驗光）。必要時行熒光血管眼底造影或B超等其他眼科檢查，以排除眼底病變等。詳細記錄所有受檢者的黃斑檢查結果。

1.2.2 黃斑區GCC厚度檢測：采用RTVue SD-OCT（version 4.0，美國Optovue公司） 檢測黃斑區GCC厚度，選擇“GCC”掃描模式，測量內界膜到IPL邊界之間的黃斑總厚度。由1條長 7mm的水平掃描線 （經過黃斑中心凹） 和與之垂直的15條間隔0.5 mm的掃描線進行十字掃描，以黃斑中心凹顳側1 mm為中心，采樣范圍7 mm×7 mm。局部丟失體積 （focal loss volume，FLV） 表示測得的GCC厚度與正常人數據庫GCC厚度的差異，反映局部損傷。整體丟失體積（global loss volume，GLV） 表示黃斑區整個GCC厚度與正常人數據庫GCC厚度的差異，反映彌漫性損傷。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入高度近視患者15例 （27眼），其中，男6例 （11眼），女9例 （16眼）；年 齡 （19～57） 歲，平 均 （29.44±9.81） 歲；SE為 （-7.00～-20.00） D，平均 （-10.84±3.19） D；AL為 （25.59～32.28） mm，平均（27.97±1.55） mm。根據是否存在黃斑區病變 （黃斑裂孔、黃斑區視網膜劈裂、黃斑新生血管以及黃斑萎縮），將高度近視受檢眼分為黃斑病變組 （n=10）和無黃斑病變組 （n=17）。

2.2 高度近視黃斑區GCC厚度參數的相關性分析

隨著近視度增加 （SE降低），高度近視眼黃斑區總體GCC、上方GCC厚度均顯著增加 （均P< 0.05），下方GCC厚度變化接近顯著性差異 （P=0.05），FLV和GLV增加 （均P< 0.05）；隨著AL增加，高度近視眼黃斑區總體GCC、上方GCC和下方GCC厚度降低 （均P< 0.05），FLV和GLV增加 （均P< 0.05），見表1。

表1 等效球鏡和眼軸長度與GCC厚度參數的相關性 （n=27）Tab.1 Correlation analysis of eye axis length，spherical equivalent and thickness of GCC （n=27）

2.3 2組高度近視眼黃斑區GCC厚度參數比較和危險因素分析

采用獨立樣本t檢驗進行GCC各項參數分析，結果顯示，黃斑病變組和無黃斑病變組的總體GCC、上方GCC、下方GCC厚度以及GLV均存在統計學差異（均P< 0.05），2組FLV差異無統計學意義 （P> 0.05），見表2。采用二元logistic回歸分析GCC厚度參數和黃斑病變的相關性，結果表明，GLV是高度近視并發黃斑病變的危險因素 （P=0.01），見表3。

2.4 GCC厚度參數對高度近視并發黃斑病變的預測診斷效能

表2 2組等效球鏡、眼軸長度和GCC厚度參數比較Tab.2 Comparison of parameters of spherical equivalent，axial length and thickness of GCC in two groups

表3 高度近視并發黃斑病變的危險因素分析Tab.3 Risk factors analysis of maculopathy in high myopia

采用GCC厚度參數 （總體GCC、上方GCC、下方GCC厚度，FLV和GLV） 分別繪制ROC曲線，結果顯示，AUC值由大到小依次為總體GCC厚度 （0.941，P<0.001）、GLV （0.939，P< 0.001）、下方GCC厚度 （0.929，P< 0.001）、上 方GCC厚度 （0.888，P< 0.001） 和FLV（0.735，P=0.045）。除FLV提示中等預測診斷效能外，其余各參數均顯示較高的預測診斷效能，見圖1。

圖1 采用GCC厚度參數預測高度近視并發黃斑病變的受試者工作特征曲線Fig.1 ROC curve of high myopia with maculopathy predicted by GCC thickness parameter

3 討論

如前所述，GCC包括RNFL、GCL和IPL 3層，分別代表視網膜神經節細胞的軸突、胞體以及樹突，是提供黃斑區營養、維護黃斑區功能的重要組織。因此，高度近視黃斑區GCC的凋亡和軸突喪失可能是黃斑區病變和嚴重視功能損傷的主要原因，然而，由于GCC的組織學特殊性，活體病理學檢測難以施行。近年來隨著OCTA 技術的發展，通過高速掃描和高分辨率圖像，使更精確地定量、分層測量視網膜微細結構的改變，包括GCC的檢測，成為可能。本研究應用OCTA測量了高度近視患者黃斑區GCC厚度參數，探討了GCC厚度的分布特征及其對黃斑病變的影響。

本研究結果顯示，高度近視眼黃斑區總體GCC、上方GCC厚度和SE呈顯著正相關，和AL呈顯著負相關；FLV、GLV和SE呈顯著負相關，和AL呈顯著正相關。該結果與SEZGIN等［2］及王偉偉等［4-5］研究結果類似。考慮其原因如下： （1） 高度近視伴隨AL增加，鞏膜（尤其是后部鞏膜）變薄，相應部位的視網膜脈絡膜受到機械性拉伸，導致GCC厚度變薄；（2） 高度近視后鞏膜拉伸的同時造成視網膜脈絡膜缺血缺氧，可能影響視網膜神經節細胞的軸漿流，進一步導致GCC變薄和缺失。

研究［6］表明，局部視網膜缺血缺氧是高度近視眼發生黃斑病變的重要原因。然而GCC作為神經營養組織，對黃斑區視網膜組織的作用目前尚不明確。為了進一步探討GCC改變和高度近視眼黃斑病變的相關性，本研究比較了高度近視有黃斑病變組和高度近視無黃斑病變組GCC厚度參數的差異，結果發現，黃斑病變組的GCC厚度顯著低于無黃斑病變組，同時黃斑病變組GLV顯著增加；進一步回歸分析發現，GLV是高度近視并發黃斑病變的危險因素。ROC曲線分析顯示，對于高度近視的黃斑病變，OCTA所測得GCC厚度參數具有較高的預測性診斷效能。

視網膜GCC的分布主要集中于黃斑區，隨著OCTA技術的發展，對黃斑區GCC的檢測已得到較為廣泛的應用。由于青光眼的病理學改變主要是視網膜神經節細胞凋亡及其軸突損害，因此，目前GCC厚度檢測應用最多的領域是青光眼的早期診斷和疾病隨訪［7-9］。在糖尿病視網膜病變患者，隨著病程延長和眼底病變的加重，黃斑區GCC厚度顯著下降，這一改變在臨床前期和輕度非增生期糖尿病視網膜病變患者已經具有統計學意義，因此，GCC檢測有利于糖尿病視網膜病變的早期發現和干預［10-11］。除此之外，GCC厚度的變化在視神經脊髓炎的診斷、鑒別診斷和判斷預后［12］以及年齡相關性黃斑病變的早期診斷及隨訪［13-15］、視網膜色素變性的機制研究［16］中均受到越來越多的關注。

眾所周知，高度近視并發黃斑病變將導致視功能嚴重損傷，然而其早期表現并不明顯，大多數患者就診時往往已有明顯癥狀，如中心視力減退和視物變形等，而在OCT或相應的眼底檢查出現典型病變，如黃斑劈裂、黃斑出血及裂孔等表現之前，常規黃斑部OCT難以檢測到前期病變。本研究結果顯示，高度近視黃斑區GCC變薄和黃斑病變的發生有顯著相關性，同時提示GLV的增加是高度近視并發黃斑病變的危險因素，因此，如果能早期發現黃斑區GCC的病變，并給予神經保護治療，可能阻止黃斑區進一步損傷，防止患者的視功能出現不可逆轉的損傷，具有重要的臨床意義。此外，黃斑區GCC的數量和密度占整個視網膜的50%以上，早期發現黃斑區GCC的損傷并加以維護，對保持整個視網膜功能至關重要。

本研究尚存在以下不足： （1） 實驗設計屬于橫斷面研究，缺乏前瞻性隨訪；（2） 由于樣本量較少，本研究把高度近視并發的黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑變性等均歸類于黃斑病變，進一步研究將擴大樣本量，細化黃斑病變，從而分析不同黃斑病變所對應的GCC參數的差異，為臨床診斷、預后判定和治療隨訪提供依據。

綜上所述，本研究采用OCTA精確檢測了高度近視黃斑區GCC厚度參數，結果顯示，隨著近視度增加和AL增長，黃斑區GCC變薄；發生黃斑病變時，GCC厚度顯著降低，并伴GLV增高；回歸分析發現，GLV是高度近視并發黃斑病變的危險因素，部分GCC厚度參數對高度近視并發黃斑病變具有較好的預測診斷效能。因此，針對高度近視患者進行GCC測量將有助于黃斑病變的早期診療和改善預后。