吞咽體操聯合冰刺激改善重度顱腦損傷患者吞咽功能的效果

姜楠，李光宇，劉琰

（中國醫科大學附屬第一醫院神經外科，沈陽 110001）

重度顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI） 是神經外科常見急癥，發生率僅次于四肢損傷，在全身各部位損傷中占第2位，但死殘率卻高居首位［1］，其發病率亦呈現明顯上升趨勢［2］。據世界衛生組織預測，創傷性腦損傷二十年后將成為人類致死的第三大主要原因［3］，嚴重威脅人類的生命健康安全，應引起足夠重視。吞咽障礙是sTBI常見并發癥，數據顯示，有61%～93%的sTBI患者存在不同程度的口腔進食障礙［4］，長期吞咽障礙可導致患者營養不良、脫水甚至反復吸入性肺炎等。吞咽障礙給患者的身心帶來極大傷害，嚴重影響治療效果及預后。因此，如何改善sTBI患者術后吞咽功能障礙需要引起醫務人員的廣泛關注。本研究擬通過吞咽體操訓練聯合冰刺激的康復手段，改善sTBI患者的吞咽功能。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月至2019年8月于我院神經外科進行治療的 sTBI患者120例，利用隨機數字表法隨機分為A、B、C、D 4組，每組30例。納入標準： （1） 確診為sTBI者；（2） 入院時格拉斯哥評分高于8分，治療后患者意識狀態恢復、格拉斯哥評分15分者；（3） 洼田飲水試驗初篩符合吞咽障礙診斷標準，無合并其他嚴重器質性疾病，無咽部、口腔及消化道異常史；（4） 患者知情同意、自愿參與本研究。排除標準： （1）意識障礙、昏迷患者；（2） 感覺性失語者；（3） 認知功能障礙者。本研究符合倫理要求，患者及家屬均簽署知情同意書。最終A組納入患者28例，B組納入29例，C組納入28例，D組納入27例。失訪患者為4例轉院，2例中途放棄治療，2例改變治療方案。4組患者在性別、年齡、住院時長、住院費用、原發疾病及吞咽障礙程度等基線資料方面差異均無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

A組患者給予常規護理及健康宣教。B組患者在常規護理基礎上給予吞咽體操訓練。（1） 健口操：①深呼吸運動，把肩膀提高的同時深吸一口氣，稍停頓后從嘴巴緩慢呼出，重復1次；②頸部傾斜運動，先向左邊傾，回正位，再向右邊傾，回正位；接下來向下、向上，向下、向上，回到正位之后先向左轉1圈，再向右轉1圈，重復1次；③肩部運動，慢慢抬起肩膀后瞬間放下，重復1次；④臉頰運動，兩側臉頰輪流鼓氣，重復1次，然后將兩頰同時鼓起，用雙手將口腔內空氣擠掉，重復1次。（2） 舌頭運動：①舌頭伸出、縮回；②將舌頭先向左伸出、縮回，再向右伸出、縮回；③由左至右，用舌頭緩慢舔嘴唇1圈，重復1次；④發聲練習，依次發出PA PA PA/TA TA TA/KA KA KA/LA LA LA 音。C組患者在常規護理基礎上給予早期冰刺激。根據患者病情取端坐位或健側臥位，頸部輕度前屈。將冰凍的濕紗布卷成棒狀，輕輕刺激患者口唇、舌面、頜下、前腭弓、后腭弓、軟顎、舌根及咽后壁部位，每次約3 min，而后囑患者做空吞咽功能訓練。D組患者在常規護理基礎上給予吞咽體操聯合冰刺激訓練。順序為先進行吞咽體操訓練，后進行冰刺激療法。

康復訓練于每日早、晚餐前各做1次，每次約10 min。研究開始前對所有參與研究的神經外科專科護士進行正規的吞咽體操訓練及冰刺激療法培訓，減少研究過程中因人為因素產生的偏倚。

1.3 觀察指標

4組患者分別于治療前、治療后1個月，通過洼田飲水試驗和標準吞咽功能評定 （standardized swallowing assessment，SSA） 來評價吞咽功能。由研究者及時、準確記錄實驗結果。

1.3.1 洼田飲水試驗：患者端坐，飲溫開水30 mL，觀察所需時間和嗆咳情況。根據患者飲水有無嗆咳及劇烈程度分為5個等級。本研究中利用達到治愈效果的患者例數進行比較分析。吞咽功能恢復情況評價標準［5］如下：（1）治愈，吞咽功能達到洼田飲水試驗Ⅰ級，或提高2～3級；（2）顯效，吞咽功能雖未達到洼田飲水試驗Ⅰ級，但提高2～3級；（3）有效，吞咽功能達到洼田飲水試驗Ⅱ級，或提高1～2級；（4）無效，吞咽功能無明顯改善甚至有所減退。

1.3.2 SSA量表：SSA量表設計科學合理，評定內容由易到難，是用于評價患者吞咽功能的專業量表。該量表最低18分，最高46分，分數越高說明吞咽功能越差。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，統計方法包括統計描述、方差分析。檢驗水準取雙側α=0.05。

2 結果

2.1 干預后4組患者經洼田飲水試驗治愈情況比較

各組治愈效果比較差異有統計學意義 （χ2=9.164，P=0.023），其中D組的治愈率最高 （33.3%）。見表1。

2.2 各組干預前后SSA量表評分差異比較

分別將4組患者干預前后SSA得分進行比較，結果顯示，A組患者干預后SSA得分與干預前比較，差異無統計學意義 （P> 0.05） ；B組、C組患者干預后SSA得分較干預前降低，差異有統計學意義 （P<0.05） ；D組患者干預后SSA得分較干預前明顯降低，差異有統計學意義 （P< 0.01）。見表2。

表1 4組吞咽功能恢復情況對比情況

3 討論

吞咽困難是sTBI患者最為常見的并發癥之一?；颊哂捎诳谇?、咽喉或食管等部位出現功能異常，在進食后即刻或8～10 s內，即可感受到咽、胸骨后或劍突后有黏著感、停滯感或哽塞感，給患者帶來極大痛苦及不便。本研究結果顯示，吞咽體操聯合冰刺激能有效改善sTBI患者的吞咽功能。

吞咽體操的設計原理是通過頭頸、口、腭、舌等部位的規律運動，使相應肌群得到鍛煉，提高其協調性和靈活性，并借此不斷向大腦輸入刺激信號［6］，有助于建立良好的吞咽反射，從而改善患者吞咽功能。有研究［7］表明，吞咽體操訓練能顯著改善腦梗死患者的吞咽功能，并提高治療滿意度。同時人的中樞神經系統具備有限的自我修復能力，在輕度的損傷下可以達到功能重建。用冰刺激口腔及咽部的特定部位可以在一定程度上緩解吞咽肌群的緊張，帶動咀嚼肌與口輪匝肌協同運動，從而恢復吞咽反射［8］，改善吞咽功能。

表2 干預前后各組SSA評分差異比較

本研究發現，患者分別單獨給予吞咽體操或冰刺激干預前后的SSA評分差異有統計學意義 （P<0.05），證明了吞咽體操或冰刺激可以改善sTBI的吞咽功能。但吞咽體操聯合冰刺激對于患者吞咽功能的改善更為明顯 （P< 0.01），與付友梅等［9］的研究結果一致。

綜上所述，吞咽體操聯合冰刺激可產生協同作用，能夠有效改善sTBI患者的吞咽功能。在臨床工作中，建議護士根據患者不同的吞咽障礙程度，制定個性化的吞咽功能干預方案，有效改善患者的吞咽功能，減少營養流失，促進患者早日康復。