一次性采血針與靜脈留置針采血導(dǎo)致溶血及對檢驗(yàn)結(jié)果影響的Meta 分析

金璐艷，張 慧，魏 晉，趙慧攀，桑 培，卞春琴

（周口市中心醫(yī)院,河南466000）

血液檢測是臨床醫(yī)療活動(dòng)必不可少的項(xiàng)目，隨著醫(yī)療科技發(fā)展，血液檢測項(xiàng)目越來越多，靜脈穿刺采血越來越頻繁，勢必會(huì)造成病人身體和精神的雙重痛苦，增加醫(yī)患矛盾發(fā)生率和院內(nèi)感染機(jī)會(huì)[1]。靜脈留置針近年來在臨床應(yīng)用廣泛，從留置針處采血為臨床提供了新的便捷途徑，但此類方法對血液檢測樣本溶血率的影響如何，可否為臨床治療提供可靠的檢驗(yàn)結(jié)果尚無定論。本研究針對近年來國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行回顧性Meta 分析，以期為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對象 無血液病、無外周血管疾病的成年人。

1.1.3 干預(yù)措施 外周靜脈采血。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 溶血、血清鉀、血清鈉、血清鈣、血清氯、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、葡萄糖、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均體積、空腹血糖、胰島素、血糖、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血時(shí)間、纖維蛋白原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿酸、尿素、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清磷。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②前后數(shù)據(jù)不一致、原始數(shù)據(jù)不全、數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)；③綜述、個(gè)案報(bào)道、文摘等非臨床類研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 在PubMed、ScienceDirect 和Google academic 英文數(shù)據(jù)庫中檢索英文檢索詞“IV catheter/intravenous catheter/intravenous line/peripherals intravenous catheter/intravenous needle/”“blood drawing/blood sample/blood collection/blood specimen”；在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中檢索中文檢索詞“留置針”“抽血/血樣本/采血”。檢索時(shí)間為2012 年1 月1 日—2019 年5 月31 日。雙人閱讀檢索出所有文獻(xiàn)的摘要和標(biāo)題，去除重復(fù)文獻(xiàn)并初步評估獲得與本研究有關(guān)的文獻(xiàn)后閱讀全文，再次詳細(xì)評估文獻(xiàn)與納入標(biāo)準(zhǔn)是否符合。評估納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)是否符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，避免遺漏。

1.3 資料提取 提取原則：雙人協(xié)商討論提取，如有分歧第三方仲裁。提取步驟：①明確數(shù)據(jù)提取人員、需要納入的數(shù)據(jù)類型；②制作數(shù)據(jù)提取表格；③預(yù)實(shí)驗(yàn)；④開始提取文獻(xiàn)第一作者、文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間、樣本量、實(shí)施措施、研究人群基本信息、穿刺是否順利、結(jié)局指標(biāo)等資料；⑤數(shù)據(jù)核查修改；⑥合并亞組數(shù)據(jù)；⑦分歧討論。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2 名研究者獨(dú)立評估文獻(xiàn)質(zhì)量，結(jié)果不一致時(shí)第三者仲裁或者集體討論解決。根據(jù)以下條目評判納入文獻(xiàn)質(zhì)量：①明確研究人群且年齡、性別無差異；②研究人群無血液及外周血管疾病；③一次性穿刺成功；④有明確的結(jié)局評價(jià)指標(biāo)或溶血率判定方法。所有條目“是”計(jì)2 分，“否”及“不詳”計(jì)0 分，得分6～8 分為A 級文獻(xiàn)，得分4～＜6 分為B 級文獻(xiàn)，得分＜4 分為C 級文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和評估、計(jì)算合并效應(yīng)量、繪制森林圖。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若組間I2＜50%或P＞0.05，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。連續(xù)性資料采用相同測量工具時(shí)用加權(quán)均方差（weighted mean different，WHD）表示，否則用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，SMD）表示。分類變量采用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）和比值比（odds ratio，OR）表示。均計(jì)算95% 置信區(qū)間（CI）。采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行敏感性分析，敏感性分析采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法，重新合并效應(yīng)量后與剔除前效應(yīng)量進(jìn)行比較。采用Egger 檢驗(yàn)、Begg 檢驗(yàn)對潛在的偏倚結(jié)果進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)877 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)461 篇，閱讀文題和摘要后獲得文獻(xiàn)56 篇，閱讀全文最終納入文獻(xiàn)21 篇[2-22]，其中英文文獻(xiàn)5 篇[2-17]，中文文獻(xiàn)16 篇[18-22]。研究對象13 012例（留置針組6 903 例，一次性采血針組6 109 例）。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)（見表2）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 溶血 共16 篇文獻(xiàn)[2-5,7-9,12-16,18-21]報(bào)道了留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血的影響，研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01,I2=75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.72,95%CI(0.87,3.41）,P=0.12]。見圖2。

圖2 留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血影響比較的森林圖

2.3.2 血清鉀 共3 篇文獻(xiàn)[12,17,22]報(bào)道了留置針與一次性采血針對血清鉀的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.93,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清鉀的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.02,95%CI(-0.16,0.20）,P=0.86]。見圖3。

圖3 留置針與一次性采血針對血清鉀影響比較的森林圖

2.3.3 血清鈉 共3 篇文獻(xiàn)[12,17,22]報(bào)道了留置針與一次性采血針對血清鈉的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.65,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清鈉的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.05,95%CI(-0.86,0.97）,P=0.91]。見圖4。

圖4 留置針與一次性采血針對血清鈉影響比較的森林圖

2.3.4 血清鈣 共2 篇文獻(xiàn)[12,17]報(bào)道了留置針與一次性采血針對血清鈣的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.68,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清鈣的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.00,95%CI(-0.05,0.05）,P=0.95]。見圖5。

2.3.5 血清氯 共2 篇文獻(xiàn)[12,17]報(bào)道了留置針與一次性采血針對血清氯的影響，研究間異質(zhì)性較大（P=0.11,I2=60%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清氯的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.44,95%CI(-1.61,0.74）,P=0.47]。見圖6。

圖5 留置針與一次性采血針對血清鈣影響比較的森林圖

圖6 留置針與一次性采血針對血清氯影響比較的森林圖

2.3.6 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 共2 篇文獻(xiàn)[10,12]報(bào)道了留置針與一次性采血針對白細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響，研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 1,I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對白細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.41,95%CI(-1.23,0.41）,P=0.32]。見圖7。

圖7 留置針與一次性采血針對白細(xì)胞計(jì)數(shù)影響比較的森林圖

2.3.7 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 共2 篇文獻(xiàn)[10,12]報(bào)道了留置針與一次性采血針對紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響，研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 1,I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.35,95%CI(-0.44,1.14）,P=0.38]。見圖8。

圖8 留置針與一次性采血針對紅細(xì)胞計(jì)數(shù)影響比較的森林圖

2.3.8 血紅蛋白 共2 篇文獻(xiàn)[10,12]報(bào)道了留置針與一次性采血針對血紅蛋白的影響，研究間異質(zhì)性較大（P=0.03,I2=79%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血紅蛋白的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.23,95%CI(-0.66,0.19）,P=0.28]。見圖9。

圖9 留置針與一次性采血針對血紅蛋白影響比較的森林圖

2.3.9 血小板計(jì)數(shù) 共3 篇文獻(xiàn)[6,10,12]報(bào)道了留置針與一次性采血針對血小板計(jì)數(shù)的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.72,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血小板計(jì)數(shù)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.25,95%CI(0.76,7.75）,P=0.02]。見圖10。

圖10 留置針與一次性采血針對血小板計(jì)數(shù)影響比較的森林圖

2.3.10 葡萄糖 共3 篇文獻(xiàn)[11-12,17]報(bào)道了留置針與一次性采血針對葡萄糖的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.64,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對葡萄糖的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.11,95%CI(-0.34,0.13）,P=0.38]。見圖11。

圖11 留置針與一次性采血針對葡萄糖影響比較的森林圖

2.3.11 其他檢驗(yàn) 陸紅艷[10]報(bào)道了留置針與一次性采血針對紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均體積的影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；牟曉霞等[11]報(bào)道了留置針與一次性采血針對空腹血糖、胰島素與餐后（30 min、60 min、120 min、180 min）血糖的影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；唐兆芳等[12]報(bào)道了留置針與一次性采血針對血凝常規(guī)項(xiàng)目（凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血時(shí)間、纖維蛋白原）、血液生化項(xiàng)目（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿酸、尿素、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清磷）的影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 敏感性分析 采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血的影響存在異質(zhì)性，重新合并效應(yīng)量后與剔除前效應(yīng)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示無明顯影響，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定。見圖12。

圖12 留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血影響的敏感性分析

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量 本次Meta 分析研究共納入21 篇文獻(xiàn)[2-22]，所有文獻(xiàn)均對研究對象基本情況（年齡、性別、血液病及外周血管疾病患病情況）進(jìn)行了一致性分析，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；丁莉等[2]明確說明納入研究均為一次性穿刺成功；2 篇研究[5,8]判斷溶血率結(jié)局指標(biāo)，采用離心標(biāo)本后按照Lowe 等[23]制定標(biāo)準(zhǔn)判斷，其余均未明確說明溶血率判斷標(biāo)準(zhǔn)；有關(guān)留置針與一次性采血針對外周血細(xì)胞、生化指標(biāo)的影響，納入研究較少，結(jié)果說服力較弱；由于客觀原因，具體采血方法流程、儲(chǔ)血容器（品牌、是否含有添加物）均未統(tǒng)一；本研究存在一定異質(zhì)性，但對結(jié)果影響較小。留置針與一次性采血針對溶血率的影響方面，血液標(biāo)本溶血與采血針及管徑是否合適、采血容器是否干燥、穿刺是否順利、采血是否順暢、血液注入容器是否沿試管壁注入、有無氣泡產(chǎn)生、離心機(jī)是否正常工作、離心機(jī)速度是否符合要求等有關(guān)，本研究結(jié)果提示留置針采血與一次性采血針采血在血標(biāo)本溶血率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.72,95%CI(0.87,3.41）,P=0.12]。

3.2 留置針與一次性采血針對檢驗(yàn)結(jié)果的影響 留置針封管液多采用生理鹽水或者肝素，其會(huì)造成血液檢測樣本稀釋，液體成分直接影響血液檢測標(biāo)本結(jié)果，故棄去一定的血液再采集血液檢測標(biāo)本尤為重要。杜蘭芳等[24-26]報(bào)道，由于對檢驗(yàn)結(jié)果影響明顯，暫不推薦輸液中留置針暫停輸液一定時(shí)間后棄去一定血液量采血的方法。本研究中留置針與一次性采血針對血小板計(jì)數(shù)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.25,95%CI(0.76,7.75）,P=0.02]，與鄧忠越等[27]研究結(jié)果不一致，可能與封管液對局部血管組織有抗凝作用有關(guān)。其余項(xiàng)目，留置針與一次性采血針對血紅蛋白的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 小結(jié)

本研究偏倚分析、敏感性分析結(jié)果均提示結(jié)果可信，2 種采血方法間除外周血血小板計(jì)數(shù)結(jié)果有差異外，樣本溶血率、常規(guī)生化結(jié)果和外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但由于本研究納入文獻(xiàn)有限，且對血液檢測生化項(xiàng)目結(jié)果和外周血血細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響研究納入研究樣本量較少，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在一定異質(zhì)性，有待積累樣本量、增加檢驗(yàn)項(xiàng)目，繼續(xù)探討2 種采血方法對檢驗(yàn)結(jié)果影響的差異性。