放射科碘對比劑外滲管理的證據總結

史蘇霞，毛燕君*，程 潔，來小彬

（1.同濟大學附屬上海市肺科醫院,上海200443；2.復旦大學護理學院）

對比劑外滲是指CT 增強掃描注射對比劑時，對比劑滲漏或血管壁破裂引起的碘對比劑意外漏出[1]。在增強CT 操作過程中，外滲是碘對比劑靜脈給藥的常見并發癥，其發生率為0.3%～0.9%[2]，而自動注射引入后，對比劑總體外滲率為1.2%[3]。由于碘對比劑的毒性作用和壓力作用，一旦發生外滲便會對病人產生不利影響。本研究通過對國內外碘對比劑外滲管理證據進行系統評價和證據匯總分析，旨在為碘對比劑靜脈外滲的護理管理實踐提供科學的決策依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據6S 金字塔證據模型[4]檢索系統評價及以上水平的相關證據。以“contrast media”“contrast agent”“contrast medium”“extravasation”“exudation”“iodine”為英文關鍵詞，檢索PubMed、JBI、the Cochrane Library、SinoMed、RNAO、GIN、NZGG、NICE、SIGN 數據庫及美國衛生保健研究與質量管理處（Agency for Healthcare Research and Quality）、美國放射學學會（American College of Radiology，ACR）、歐洲泌尿生殖放射學會（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）、放射與影像護理學會（Association for Radiologic & Imaging Nursing，ARIN）、加利福尼亞大學舊金山分校（University of California San Francisco，UCSF）等相關機構專業網站；以“碘”“對比劑”“造影劑”“靜脈外滲”為中文關鍵詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、中國知網等數據庫及百度學術、Bing 搜索引擎，以查找碘對比劑靜脈外滲的預防、評估、處理、管理證據。納入標準：①臨床實踐指南、證據總結、系統評價；②發表時間為2007 年1 月1日—2018 年6 月30 日；③公開發表。排除標準：原始研究。

1.2 文獻篩選 由2 名研究者按照上述檢索策略獨立完成檢索并進行文獻篩選，意見有分歧時雙方討論并咨詢第3 名研究者。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 評價標準 ①臨床實踐指南：采用AGREE 國際協作組織于2012 年更新的《臨床指南研究與評價系統》（AGREE Ⅱ）進行評價，包括6 個維度、23 個條目，以及2 個全面評價條目。每個條目按照1～7 分進行評價，非常不同意計1 分，非常同意計7 分。根據6 個維度的標準化總分，綜合判斷該指南的推薦等級。標準化分數計算方法：維度最大可能分值=7 分（非常同意）×條目數×評價者數，維度最小可能分值=1 分（非常不同意）×條目數×評價者數，各維度標準化百分比=（所有評價者評估分數總和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。推薦等級判斷方法：如果各領域百分比均＞50%，則強烈推薦；如果部分領域百分比為30%～50%，則推薦；如果各領域百分比均＜30%，則不推薦。②系統評價：采用AMASTAR 量表進行評價，該量表包括11 個條目，各條目評價選項均為“是”“否”“不清楚”。③證據總結：對證據所依據的原始文獻進行追溯，再根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。

1.3.2 評價過程 由2 名經過循證培訓的研究人員根據文獻類型，采用相應評價工具進行獨立評價，如有爭議，共同討論決定。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略通過計算機檢索數據庫，獲得文獻40 篇，剔除重復及不相關文獻，經閱讀題目、摘要、全文，按納入和排除標準，最終納入7 篇文 獻[5-11]，其 中6 篇[5-6,8-11]為 臨 床 實 踐 指 南，1 篇[7]為 證 據總結。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻一般情況

2.2 質量評價

2.2.1 指南質量評價 本研究共納入7 篇文獻[5-11]，其中6 篇[5-6,8-11]為臨床實踐指南，均按照AGREE Ⅱ標準進行評價，結果顯示：6 篇臨床實踐指南[5-6,8-11]為推薦或強烈推薦，表明指南整體質量較好，見表2。

表2 納入指南的質量評價

2.2.2 證據總結質量評價 1 篇[7]證據總結通過追溯其所引用的參考文獻進行質量評價，其參考文獻共包括3 篇指南，1 篇系統評價和2 篇專家共識。3 篇指南中有1 篇[5]為本研究所檢索到的指南，1 篇[1]內容已納入本研究所檢索的UCSF 指南中[9]，故不予重復評價；剩余1 篇[12]經評價，結果為推薦；1 篇系統評價[13]采用AMASTAR 量表進行評價，11 個條目均評價為“是”，研究設計完整，整體質量較高；2 篇專家共識為Costa[14]和Hadaway[15]的研究，采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心（2016）對專家意見和共識類文獻的評價工具進行評價，6 個評價項目均為“是”，具有一定真實性。故該證據總結準予納入。

2.3 證據匯總及描述 本研究中證據來源于7 篇文獻[5-11]，其 中6 篇[5-6,8-11]為 臨 床 實 踐 指 南，1 篇[7]為 證 據 總結。臨床實踐指南中列出的證據，根據參考文獻原始研究的設計類別采用JBI 證據分級方法進行證據分級；來源于JBI 循證衛生保健國際合作中心的證據總結，采用2014 版JBI 證據預分級與證據推薦級別系統進行證據分級，證據匯總過程中采用原有證據級別和推薦級別。

2.3.1 識別CT 檢查中可能發生碘對比劑外滲的高危人群與高危部位

2.3.1.1 高危人群 有指南建議，60 歲及以上人群、曾對碘對比劑過敏者，曾有藥物或食物嚴重過敏及反應者，有糖尿病、腎病、嗜鉻細胞瘤、移植病史或骨髓瘤者，孕婦或哺乳者，正在使用二甲雙胍藥物的病人，均是外滲高風險病人(B 級推薦)[9]。ACR 手冊指出，老年人、嬰幼兒等不能充分交流的病人、嚴重疾病者、糖尿病病人、注射手臂存在循環異常者都是高危病人[16]。此外，證據顯示：女性住院病人行CT 或MRI 時更易發生對比劑外滲[17]；兒童、老年人、意識不清者發生外滲的風險較高[18]。

2.3.1.2 高危部位 靜脈留置針留置時間超過24 h 或者在同一靜脈通路上多次穿刺[19]是識別CT 檢查中可能發生碘對比劑外滲的危險因素之一，手腕、腳腕等靜脈注射點更可能發生外滲[3]，故應避免選擇留置時間超過24 h 的靜脈通路[20]或者穿刺點被多次穿刺的靜脈，應避免在手部、腕部、足部或踝部的靜脈進行留置針留置（B 級推薦)。在靜脈注射碘對比劑之前，應采用有效的評估工具對病人進行外滲風險評估（B 級推薦)。

2.3.2 避免可能增加碘對比劑外滲風險的護理操作 應正確選擇注射部位，正確放置、固定并檢查靜脈套管針，手臂有移動時，應確保靜脈無堵塞[18]。注射器與靜脈連接前，應用生理鹽水檢測以確保無阻力[21]，流速應與留置針型號相匹配，如使用20 G 的針頭，建議將流速設定為3 mL/s。并非所有導管都可以耐受機械注射的壓力，如經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），故其必須按照廠家說明判斷其實用性使用[18]。

2.3.3 及早識別碘對比劑外滲的發生 碘對比劑為高滲性，其外滲后對周圍組織，尤其對皮膚具有毒性，可使皮膚在24～48 h 達到急性局部炎性反應峰值，嚴重者會發生骨筋膜室綜合征[17]。對比劑外滲所造成損傷的嚴重程度和預后難以在外滲部位的初步評估中確定，因此，對所有發生外滲病人進行數小時的密切臨床觀察至關重要[22]。雖然液體高流速輸注不會增加外滲風險，但高流速會導致外滲后對比劑快速聚集，故對有特殊風險的病人可給予低流速液體輸注。如果注射部位出現疼痛等異常感覺，應囑病人提高警惕并立即報告；注射過程中的前10～20 s 應密切觀察注射部位；如果發生外滲或可疑外滲，應立即停止注射；低滲對比劑比常規碘對比劑更易耐受[23]，對于高風險病人，應使用低滲對比劑（B 級推薦）。

2.3.4 碘對比劑外滲處理方法 目前，關于對比劑外滲的有效治療尚缺乏明確證據，有研究顯示：冷敷有助于緩解注射點疼痛[24]；熱敷有助于改進血液循環并促進外滲吸收[25]，但其證據并不明確。檢索到的證據尚無法表明，插入針頭、血管導管、局部注射皮質類固醇或透明質酸酶等藥物可以有效緩解滲出的影響，如發生碘對比劑外滲，不推薦用注射器抽吸[20]。

2.3.4.1 輕中度碘對比劑外滲的處理 一般情況下，發生碘對比劑輕度外滲病人會由門診及放射科觀察室護理人員負責嚴密觀察，除抬高病人患肢外，還需要進行神經血管檢查以評估是否發生早期室筋膜綜合征，如2～4 h 癥狀無進展，病人方可離開。中華醫學會放射學分會指南也提到，輕度外滲無須處理[10]。

2.3.4.2 中重度碘對比劑外滲的處理 中華醫學會放射學分會指南建議，病人碘對比劑外滲加重時應及時就診，個別疼痛明顯者，可局部給予普通冷敷或熱敷。如外滲發生2～4 h 出現疼痛、水腫、潰瘍或皮膚壞死，建議立即進行外科會診及其他可能的干預方式[18]?；前粪奏ゃy有助于防止局部感染，建議每日使用2 次，使用后傷口應用肥皂和水進行清潔，以去除磺胺嘧啶銀。如出現室筋膜綜合征，應立即進行筋膜切開術[21]。碘對比劑中重度外滲者，有指南建議抬高病人患肢，早期使用硫酸鎂、黏多糖軟膏或地塞米松外敷，嚴重者，在上述外用藥物基礎上口服地塞米松治療。

3 最佳證據總結

提取及匯總證據，總結獲得最佳證據，詳見表3。

表3 最佳證據及推薦等級

4 小結

本研究總結了關于碘對比劑靜脈外滲管理的有關證據，均為B 級推薦，缺少強烈推薦的A 級證據。目前證據涵蓋注射前評估、注射中護理、注射后觀察及記錄，在臨床應用中，應加強臨床科室與放射科，護理人員、臨床醫生及放射科技術人員之間的溝通與合作，建立檢查前、檢查中、檢查后的完整護理流程，明確各環節相關專業人員的角色定位，以系統改變為主要切入點，實現證據向臨床的轉化，以預防碘對比劑靜脈外滲發生，減輕外滲引起的不良結局，加快恢復速度，減輕病人痛苦，提高病人滿意度。今后，還需繼續關注相關研究進展，及時更新證據，為病人提供更安全的治療與管理建議。