蒙臺梭利法在阿爾茨海默病照顧者培訓中的應用

趙麗蓉，程 婕，陳 琪，王銀云

（復旦大學附屬華東醫院,上海200040）

隨著中國老齡化進程加快，阿爾茨海默病病人增多，給社會造成較大的照顧負擔[1]。居家照顧是阿爾茨海默病病人的主要照顧方式，但因病人認知能力、精神行為障礙等因素導致其自理能力較低，不良事件發生率高，加之居家照顧者缺乏專業照顧知識，使阿爾茨海默病病人的居家照顧面臨挑戰[2]。對照顧者培訓及減輕照顧者負擔是提高阿爾茨海默病病人照顧質量的重要方法。蒙臺梭利法（Montessori method）由意大利兒童教育家瑪麗亞·蒙臺梭利提出，其最初被應用于失智兒童，她結合日常生活活動，將其設計為有秩序的訓練活動，再利用教具對失智兒童進行感官訓練，引導其反復參與訓練活動，提升各方面綜合功能[3]。研究表明：阿爾茨海默病病人的實際智力水平與兒童相近，因此基于蒙臺梭利法教育的干預方法，被認為適用于阿爾茨海默病病人[4]。基于這一認知，有研究者以能夠刺激病人感官的教具為媒介，通過有序的、針對性強的訓練，提高了教育對象的綜合能力，改善了阿爾茨海默病病人的生活質量，延緩了病人的疾病進程[5-6]。本研究通過總結國內外對阿爾茨海默病病人的社會支持體系，指導阿爾茨海默病病人照顧者運用蒙臺梭利干預方法為病人提供有效的家庭照顧，以期提高阿爾茨海默病病人的生活質量，提高照顧者積極感受和照顧水平，同時減輕阿爾茨海默病病人照顧者負擔。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究以社區衛生服務中心為研究場所，以中心數據信息系統為依托，于2018 年1 月—2018 年6 月選擇上海市虹橋社區老年阿爾茨海默病病人主要照顧者為研究對象。病人納入標準：①60～85歲；②由專業醫師通過美國國家衰老研究所(National Institute of Aging,NIA)和阿爾茨海默病學會(Alzheimer′s Association,AA)評價標準確診為阿爾茨海默病，病人病情輕重程度依據簡易精神狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]測評分數判斷，MMSE 評分20～26 分為輕度，10～19 分為中度，＜10 分為重度；③MRI 檢查結果顯示海馬體萎縮。病人排除標準：①有完全性感覺性失語、智力障礙及精神癥狀；②患有腦部占位性病變以及腦血管意外；③患有嚴重心、肺、腎等疾病。照顧者納入標準：①專職從事阿爾茨海默病病人照顧工作1 年以上；②居家照顧者；③同意參加本研究。照顧者排除標準：義工或兼職照顧者。為保證樣本代表性，研究以阿爾茲海默病病人疾病分期為分層抽樣因素，分層隨機抽取早期、中期、晚期病人照顧者各40 例。借助計算機將各層樣本隨機分為試驗組和對照組各20 例，每組共60 例。兩組病人及照顧者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人及照顧者一般資料比較

1.2 研究方法 對照組照顧者接受常規阿爾茨海默病照顧方法培訓，試驗組照顧者接受基于蒙臺梭利法的阿爾茨海默病照顧方法培訓。為保證公平性，研究結束后，對對照組研究對象進行與試驗組相同的基于蒙臺梭利法的阿爾茨海默病照顧方法培訓。

1.2.1 對照組 照顧者接受常規阿爾茨海默病照顧方法培訓，每周培訓3 次，每次1 h，培訓時間6 個月。培訓內容：阿爾茲海默病常見癥狀、非藥物干預策略、照顧者與病人溝通技巧、常規生活照顧等。培訓方式：以PPT 講授為主。

1.2.2 試驗組 照顧者接受基于蒙臺梭利法的阿爾茨海默病照顧方法培訓，每周培訓3 次，每次1 h，培訓時間6 個月。培訓內容：蒙臺梭利法的介紹、感官教育（包括視、聽、嗅、觸、味、溫、壓、辨認立體以及色彩等方面的感官訓練）、生活教育（包括程序化和結構化的洗臉、沐浴、吃飯、穿衣行為分解動作）、數學教育（以感官教育教具作為基礎，重視數量、數名、數字之間的關系）、語言教育、科學文化教育等。培訓方式：PPT 講解配合情景模擬。培訓結束后對培訓對象進行考核，確保其掌握照顧方法。

1.3 評價指標 ①照顧者負擔：干預結束后，采用照顧者負擔量表（Care Burden Index,CBI）評價，該量表是從5 個維度測量照顧者負擔的工具，總分0～96 分，得分越高表示負擔越重，反之越輕。張慧芝等[8]對中文版CBI 量表的信效度進行評定，結果顯示其效度和信度均較好，可用于我國老年癡呆病人照顧者的研究。②照顧者積極感受：干預結束后，采用照顧者積極感受量 表（Positive Aspects of Caregiving,PAC）[9]進 行 評價，該量表由美國學者Tarlow 于2004 年專門為測量老年癡呆照顧者積極感受編制，屬于自評量表，包括自我肯定和生活展望2 個維度，共9 個條目。各條目均采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計為1～5 分，得分越高表明積極感受程度越強。③病人認知障礙：干預結束后，采用MMSE 進行評價，該量表是最常用的綜合認知評估量表，總分30 分，得分越低，說明認知功能越差。得分低于以下范圍者視為認知功能損害：文盲組≤17 分，小學組≤20 分，初中及以上組≤24 分[10]。④病人生存質量：干預結束后，采用阿爾茨海默病生存質量測評量表(QOL-AD)中文版[11]評價，該量表采用病人自評和照顧者代評相結合的方式評定阿爾茨海默病病人生存質量。量表包括13 個條目，各條目均采用1～4 級評分，“差”“一般”“好”“非常好”分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分，所有條目得分相加為總分，總分13～52 分，得分越高表示生存質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件包進行統計分析，研究對象一般資料、CBI、PAC、MMSE、QOL-AD 評價結果中的計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組照顧者負擔情況比較（見表2）

表2 兩組照顧者CBI 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組照顧者CBI 得分比較（±s） 單位：分

① 與同期對照組比較，P＜0.05。

組別試驗組對照組總分82.29±5.86 50.39±3.86①82.97±7.26 70.97±4.26時間干預前干預后干預前干預后人數60 60 60 60情感性負擔18.17±2.32 9.17±1.32①18.89±3.02 14.89±2.02時間依賴性負擔15.92±3.86 10.92±1.86①15.65±2.83 13.65±1.83社會性負擔17.17±4.32 12.17±2.32①16.89±2.02 15.89±3.02發展受限負擔15.92±2.86 10.02±1.86①15.65±3.83 12.65±1.83身體性負擔15.11±3.32 8.11±1.32①15.89±1.02 13.89±2.02

2.2 兩組照顧者積極感受情況比較（見表3）

表3 兩組照顧者PAC 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組照顧者PAC 得分比較（±s） 單位：分

① 與同期對照組比較，P＜0.05。

組別試驗組對照組被感激重視1.92±0.86 4.52±0.86①2.01±0.83 2.65±0.43關系更牢固2.87±0.51 4.43±0.88①2.94±0.23 3.01±0.22組別試驗組對照組時間干預前干預后干預前干預后時間干預前干預后干預前干預后人數60 60 60 60覺得自己重要2.11±0.32 4.19±0.32①2.13±0.14 2.89±0.22更加有用2.17±0.32 4.17±0.32①2.19±0.02 2.89±0.16感覺良好2.92±0.86 3.95±0.86①2.85±0.83 3.05±0.81堅強自信2.92±0.81 3.92±0.86①2.95±0.26 3.05±0.16感激生活1.99±0.26 4.68±0.46①2.02±0.44 2.15±0.07被別人需要3.17±0.32 4.28±0.32①3.14±0.12 3.19±0.11更加積極2.12±0.42 4.51±0.37①2.17±0.09 2.19±0.32

2.3 兩組病人認知障礙比較（見表4）

表4 兩組病人MMSE 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人MMSE 得分比較（±s） 單位：分

① 與同期對照組比較，P＜0.05。

組別試驗組對照組總分15.72±0.84 27.92±3.12①15.92±0.86 23.16±2.62時間干預前干預后干預前干預后例數60 60 60 60定向力5.17±0.32 8.71±2.03①5.17±0.32 6.98±1.85記憶力1.12±0.86 2.85±0.82①1.22±0.86 1.95±0.42注意力和計算力2.15±0.39 4.37±0.65①2.17±0.32 3.86±0.29回憶能力1.21±0.86 2.42±0.77①1.22±0.86 1.87±0.43語言能力5.11±0.52 8.19±1.02①5.11±0.32 7.35±0.92

2.4 兩組病人生存質量比較（見表5）

表5 兩組病人QOL-AD 得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人QOL-AD 得分比較（±s） 單位：分

① 與同期對照組比較，P＜0.05。

組別試驗組對照組生活整體情況1.92±0.86 3.72±0.74①1.85±0.82 2.83±0.44家庭關系1.57±0.32 3.44±0.87①1.60±0.28 2.75±0.63組別試驗組對照組時間干預前干預后干預前干預后時間干預前干預后干預前干預后例數60 60 60 60進行娛樂活動的能力1.27±0.32 3.82±0.93①1.25±0.14、2.17±0.72精力1.17±0.32 3.47±0.12①1.21±0.12 2.98±0.27家庭關系1.21±0.86 3.52±0.26①1.22±0.86 2.56±0.35經濟狀況1.92±0.86 3.01±0.21 1.82±0.21 2.92±0.19情緒1.37±0.32 3.87±0.49①1.35±0.14 2.82±0.42做家務的能力1.47±0.32 3.63±0.19①1.43±0.35 2.17±0.15對自己的整體感覺1.19±0.86 3.28±0.56①1.22±0.86 2.56±0.32朋友關系1.92±0.86 3.19±0.33①1.82±0.75 2.53±0.25婚姻狀況1.31±0.32 2.98±0.24①1.27±0.09 2.65±0.21身體健康狀況1.24±0.32 3.89±0.62①1.27±0.23 2.44±0.19精力1.92±0.86 3.77±0.53①1.89±0.24 3.02±0.55

3 討論

3.1 阿爾茨海默病病人照顧者精神壓力較大 阿爾茨海默病是發生在老年期及老年前期的一種原發性退行性腦病，通常需要專人長期照顧，故病人生活質量下降的同時也給家庭、社會造成嚴重的經濟負擔[12]。阿爾茨海默病病人衛生保健現狀調查結果顯示：96%的阿爾茨海默病病人在家接受親屬照顧，照顧者不僅需要應對病人生活不能自理的狀況，還需要隨時應對病人精神和行為上異常等[13-14]。沉重的照顧負擔會使照顧者負性情緒增加，黃文貞等[6]研究數據表明：阿爾茨海默病病人家庭照顧者因照顧負擔重而患抑郁癥的比例為20%～50%，是普通人群的2～3 倍。且從社會成本角度來看，阿爾茨海默病病人的社會成本相當于癌癥、心臟病、腦卒中病人成本的總和[15]。以往數據顯示：65 歲以上人群患阿爾茨海默病比例＞5%，80 歲以上人群該比例為15%～20%[16]，隨著我國老齡化進程不斷加快，我國面臨的阿爾茨海默病問題愈發嚴重[17]。因此，探尋有效的護理方法以預防阿爾茲海默病的發生，減輕阿爾茲海默病病人病情十分重要。

3.2 蒙臺梭利方法能減輕阿爾茨海默病病人照顧者負擔 目前，蒙臺梭利方法已被用于指導阿爾茨海默病病人照顧[18-19]，本研究通過指導阿爾茨海默病病人照顧者采取蒙臺梭利方法照顧阿爾茨海默病病人，以期為提高阿爾茨海默病病人的照顧質量提供有效指導。表2 結果顯示：干預6 個月后，試驗組照顧者CBI總分為（50.39±3.86）分，低于對照組照顧者CBI 總分[（70.97±4.26）分]，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，干預6 個月后，CBI 的5 個維度中試驗組照顧者得分均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明蒙臺梭利方法能有效減輕阿爾茨海默病病人照顧者負擔，其原因可能是該教育法操作目標明確、方法簡單、步驟詳細、易被掌握，故能有效提高護理效果，減輕照顧者負擔。

3.3 蒙臺梭利方法能提高阿爾茨海默病病人照顧者的積極感受 對兩組照顧者PAC 得分進行比較，結果顯示：干預6 個月后，試驗組照顧者PAC 各維度得分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。與茹利敏[20]研究結論相似，原因可能是蒙臺梭利方法能有效提高阿爾茨海默病病人照顧者的中老年人日常護理技巧，并且能使其熟悉與老年人的溝通技巧以及應對老年人異常行為的技巧；同時，照顧者在照顧阿爾茨海默病病人的過程中，面對病人癥狀逐步改善，能充分感受到自身存在的價值，具有成就感，積極感受隨之提高。

3.4 蒙臺梭利方法能改善阿爾茨海默病病人的認知障礙情況 Roberts 等[21]將患有阿爾茨海默病并伴有精神行為癥狀的病人隨機分為教育組和對照組，對照組給予常規護理干預，教育組基于蒙臺梭利教育法原則（即任務分解、引導重復、難度從簡單到復雜）給予一對一干預，運用科恩一曼斯菲爾德激越行為情緒行為量表評估阿爾茨海默病病人情緒和行為，結果顯示：蒙臺梭利教育法有利于控制阿爾茨海默病病人的精神行為癥狀。說明蒙臺梭利教育法可作為一種安全、愉快、無不良反應的非藥物方法可改善阿爾茨海默病病人的精神行為癥狀。本研究采用不同方法對兩組病人照顧者進行干預，6 個月后，試驗組病人MMSE 總分及各維度得分高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明蒙臺梭利方法能改善阿爾茨海默病病人的精神狀態，其原因可能是蒙臺梭利干預方法可以使照顧者掌握科學的護理方法為阿爾茨海默病病人提供適于其能力水平和興趣愛好的活動，可提高病人愉悅感和價值感，進而改善其精神狀態，減輕其行為障礙。

3.5 蒙臺梭利方法能提高阿爾茨海默病病人生存質量 采取不同方式對兩組病人照顧者進行6 個月的干預，結果顯示：干預6 個月后，除“經濟狀況”維度外，試驗組病人QOL-AD 其余維度得分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。其原因可能是蒙臺梭利方法理念強調的是與阿爾茨海默病病人建立有效互動，讓病人聯想到過去的經歷，發現現今擁有的能力、興趣，找回自信以及獲得角色回歸感，旨在滿足病人需要，使其重拾自信，進而使其重新獲得對生活各個方面的控制能力。該教育法備受研究者和實踐者關注，其雖無法治愈阿爾茨海默病，卻能從多方面改善阿爾茨海默病病人的生活質量。