基于循證的圍術(shù)期管理在結(jié)直腸癌病人中的應用

康佳媛，金鮮珍，廖春艷，樊 慧，馬 華，張 琳，趙 偉，喬莉娜

（1.延安大學醫(yī)學院，陜西716000；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院）

循證護理是指以有價值及可信的科研結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實證，參考實證，為病人提供最佳的護理方案[1-2]。結(jié)直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病率及病死率在男性和女性中均位居所有惡性腫瘤的第3 位，嚴重威脅人類健康[3]。目前對于其治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，圍術(shù)期管理在結(jié)直腸癌病人治療中起著重要作用[4]。本研究采用循證護理方法對結(jié)直腸癌病人進行圍術(shù)期管理，以期為結(jié)直腸癌病人制定最佳的圍術(shù)期管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—2019 年6 月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科住院的62 例結(jié)直腸癌病人為研究對象。納入標準：①診斷為結(jié)直腸癌；②在腹腔鏡下行根治性切除；③知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①行姑息性切除術(shù)；②行急診手術(shù)；③術(shù)前合并腸梗阻；④術(shù)前合并感染或其他疾病，可能影響腸道屏障功能；⑤嚴重器質(zhì)性疾病不能行手術(shù)治療。所有病人按入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，試驗組32 例，對照組30 例。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腫瘤部位、腫瘤分期、術(shù)前合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下：術(shù)前戒煙戒酒、調(diào)整好血糖、血壓，術(shù)前3 d 開始口服腸道抗生素慶大霉素8 萬單位（每日2 次）和甲硝唑0.4 g（每日3 次）進流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d 口服瀉藥恒康正清復方聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前12 h 開始禁食，術(shù)前6 h 禁飲，術(shù)前晚及術(shù)日晨進行肥皂水清潔灌腸，術(shù)后24 h 下床活動，待病人排氣、排便后開始進流食，病人出現(xiàn)疼痛時，給予止痛劑。

1.2.2 試驗組 實施基于循證的圍術(shù)期管理路徑。參照加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）[4-5]以及圍術(shù)期管理相關(guān)文獻，制定適合我科的結(jié)直腸癌圍術(shù)期護理臨床路徑，主要包括術(shù)前戒煙戒酒、調(diào)整好血糖及血壓、使用營養(yǎng)風險篩查簡表（NRS 2002）進行營養(yǎng)篩查，＞3 分者術(shù)前加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁飲，術(shù)后采用止痛泵、靜脈注射止痛藥物等多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h 內(nèi)下床活動，拔除尿管；術(shù)后6 h 咀嚼口香糖，飲50 mL 溫開水，24 h 后進流質(zhì)飲食。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 評價指標 比較兩組病人術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、住院總花費、術(shù)后再次住院情況等；統(tǒng)計病人術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如腸梗阻、吻合口瘺、腹痛腹脹等；檢測病人術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 腸道屏障功能情況，主要通過血漿二胺氧化酶(DAO)活性及D-乳酸水平確定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后一般恢復指標及住院總花費、術(shù)后再次住院情況比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后一般恢復指標及住院總花費、術(shù)后再次住院情況比較

2.2 兩組病人術(shù)后不同時間腸道屏障功能比較（見 表3）

表3 兩組病人術(shù)后不同時間血漿二胺氧化酶活性及D-乳酸水平比較（±s）

表3 兩組病人術(shù)后不同時間血漿二胺氧化酶活性及D-乳酸水平比較（±s）

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)30 32術(shù)前1 d 1.72±0.32 1.68±0.45 0.400 0.690血漿二胺氧化酶活性（U/L）術(shù)后1 d 30.23±2.45 25.39±4.78 4.967 0.000術(shù)后3 d 11.24±2.68 7.75±5.12 3.329 0.002術(shù)后7 d 4.83±1.25 3.21±1.76 4.153 0.000術(shù)前1 d 8.43±2.19 8.69±1.87-0.504 0.616 D-乳酸（mmol/L）術(shù)后1 d 19.69±1.24 17.45±0.98 7.917 0.000術(shù)后3 d 16.93±0.86 14.53±0.67 3.075 0.003術(shù)后7 d 11.87±0.45 10.23±0.72 10.670 0.000

3 討論

圍術(shù)期管理對外科病人術(shù)后康復至關(guān)重要，近年來，加速康復外科在臨床不斷推廣，本研究中試驗組護理方案主要參考加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）制定，其間也參閱大量臨床研究，結(jié)合了本科室現(xiàn)狀，有利于保障護理方案的有效落實。本研究通過收集62 例在我院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人資料，比較常規(guī)護理措施與基于循證的圍術(shù)期管理路徑的實施效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：基于循證的圍術(shù)期管理路徑能夠促進病人術(shù)后腸道功能恢復、縮短病人術(shù)后排氣、排便時間，縮短住院日，減少病人花費，說明循證護理對指導臨床活動，促進病人康復具有重要作用。

腸道不僅作為消化器官維持機體正常營養(yǎng)及免疫防護等, 而且作為屏障功能防止腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素侵入血液循環(huán)[6]。腸屏障功能包括3 部分[7]：一是機械屏障，指腸黏膜上皮細胞層的完整性及上皮細胞間的緊密連接，是保持腸屏障功能的主要因素[8]。二是免疫屏障，腸道被認為是人體內(nèi)最大的免疫器官，具有阻止細菌從腸腔內(nèi)穿過腸壁的作用[9]。三是生物屏障，包含胃腸道的生理性分泌(如胃腸液、黏液等)與腸道正常菌群[10]。此外，腸道的推進式蠕動可以防止腸腔內(nèi)容物淤滯和細菌過度增殖，保持腸黏膜絨毛細胞間緊密連接，其對維持正常的腸道屏障功能也有重要意義[11]。腸屏障功能極其重要，但也易受多種因素影響，如禁食較長時間和腸外營養(yǎng)均可使腸黏膜缺乏食物刺激，缺少營養(yǎng)，黏膜萎縮，進而造成腸屏障功能障礙。腸屏障功能障礙(intestinal barrier dysfunction)是各種原因引起的腸黏膜損傷、萎縮，腸通透性增加，腸菌群失調(diào)，可導致細菌和(或)內(nèi)毒素易位，并可誘發(fā)和(或)加重全身炎癥反應和多器官功能障礙[12]。胃腸道手術(shù)病人腸動力障礙發(fā)生較高，輕度腸屏障功能障礙可阻礙腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，重度則可誘發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS)[13]。目前，腸屏障功能判斷指標包括糖分子探針，如尿甘露醇和乳果糖比值(L/M)、血漿內(nèi)毒素水平、血漿二胺氧化酶活性、D-乳酸水平和腸缺血指標[14-16]。本研究中選用血漿二胺氧化酶活性和D-乳酸水平作為腸道屏障功能恢復檢測指標，血漿二胺氧化酶活性是人類和所有哺乳動物腸黏膜上絨毛細胞中具有高度活性的細胞內(nèi)酶，以空腸、回腸活性最高[17]；D-乳酸是細菌代謝、裂解的產(chǎn)物，哺乳動物組織既不產(chǎn)生D-乳酸，也不能或僅能將其緩慢代謝分解。正常情況下這兩項指標的血液檢測值非常低，甚至無，而在腸上皮細胞損傷后可釋放入血，進而能夠反映腸屏障中機械屏障的變化[18]。本研究對接受常規(guī)護理措施與基于循證的圍術(shù)期管理路徑的病人血漿二胺氧化酶活性和D-乳酸水平檢測后發(fā)現(xiàn)：接受基于循證的圍術(shù)期管理路徑的病人術(shù)后血漿二胺氧化酶活性和D-乳酸水平均低于接受常規(guī)護理措施的病人，說明接受基于循證的圍術(shù)期管理路徑可加快術(shù)后病人腸道屏障功能恢復。

分析接受基于循證的圍術(shù)期管理路徑的病人恢復較好的原因可能是由于：①圍術(shù)期腸道準備時使用了更加節(jié)省時間和創(chuàng)傷更小的腸道準備方式，有利于降低腸道損傷的可能性[19]；②術(shù)后措施有利于腸道功能盡早恢復，隨著腸道蠕動恢復，糞便在腸道存留的時間縮短，感染發(fā)生率降低[20]；③圍術(shù)期對病人疼痛管控有利于降低病人應激反應水平，從而有利于降低腸道損傷率[21]。

本研究有一定的局限性，首先本研究樣本量較少，在后續(xù)研究中需擴大樣本量。其次，受時間和經(jīng)費限制，本研究并未對腸道菌群等進行詳細研究，今后需進一步予以驗證。

總之，基于循證的圍術(shù)期管理路徑有利于病人腸道功能恢復，并能改善病人腸道屏障功能。