動脈瘤性蛛網膜下腔出血后血糖變化及其對預后的的影響

王翠蘭 許位 石秋艷

(華北理工大學附屬醫院神經內科，河北 唐山 063000)

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是多種因素引起腦動脈管瘤壁破裂使血液溢入蛛網膜下腔而引起的嚴重腦血管疾病，具有較高的致死致殘率，約半數生存者存在不可逆性的腦損害[1]。aSAH后會引起高血糖、腦血管痙攣、腦積水、再出血等多種并發癥的發生，因此，早期對病情的有效評估對該病的診治及預后具有重要意義。aSAH后約70%的患者會出現血糖升高，而該病的預后與高血糖水平密切相關[2]，研究[3]表明，一些使得血糖水平增高的因素，如伴有腎透析、感染及多神經病變等因素使得aSAH后死亡率明顯增加。因此對于控制aSAH血糖水平具有重要意義，本研究旨在通過測定aSAH后血糖水平變化，探究對其預后影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2018年1月至2019年1月就診于我院，發病時間在2 d內經過顱腦CT診斷為aSAH的首診患者，且經CTA或DSA確診為顱內動脈瘤，符合條件的87例患者，其中男49例，女38例；平均(61.23±11.03)歲；動脈瘤位置：前循環41例，后循環30例，前后循環16例；動脈瘤大小：≤1.0 cm 33例，1.0～2.5 cm 35例，≥2.5 cm 19例；Hunt-Hess分級：1級24例，2級21例，3級17例，4級15例，5級10例；WFNS分級：1級15例，2級21例，3級19例，4級12例，5級20例；再次出血：28例；GOS評分：1級18例，2級9例，3級14例，4級26例，5級20例；WBC：(7.82±1.91)109/L；CRP(3.20±1.08) mg/L；血糖(7.87±2.48) mmol/L。排除標準：具有嚴重的腹腔臟器功能不全、嚴重感染疾病、冠心病及糖尿病等；入院后1 d內死亡者；患者采血時尚未進行有創操作如DSA或開顱手術等操作；近60 d天內有重大外傷、腦出血、腦梗死等病史。

1.2方法 所有患者均于入院第2天清晨抽取靜脈血5 mL測定空腹血糖，根據血糖水平分為非高血糖組47例(隨機血糖<7.80 mmol/L)、高血糖組40例(≥7.80 mmol/L)。按照GOS評分評估預后，GOS評分：1～5分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復，GOS 4～5分預后良好，GOS 1～3分預后不良。按照Hunt-Hess評分評估嚴重程度，根據DSA或CTA確定動脈瘤的位置及大小，并在24 h內完成。采用酶聯免疫免疫吸附實驗(ELISA)檢測CRP含量，試劑盒上海酶聯生物科技有限公司，實驗按照說明書操作完成。血糖檢測采用靜脈血糖儀檢測，儀器為上海迅達XD811半自動生化分析儀檢測。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料的比較 高血糖組年齡、動脈瘤大小、WBC及CRP明顯高于非高血糖組(P<0.01)，兩組Hunt-Hess分級、WFNS分級、是否再出血比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者預后情況比較 非高血糖組預后良好率明顯高于高血糖組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者于aSAH預后的比較

3 討 論

研究[4]表明，aSAH后高血糖變化與其預后密切相關，aSAH后血液通過多種途徑刺激腦組織影響神經功能，可能會出現腦部血流供應不足，嚴重時還會出現休克并發多臟器功能不全等表現，促使神經內分泌調節功能失衡，交感神經興奮促使升糖激素如胰高血糖素、糖皮質激素等激素的升高，從而來拮抗胰島素水平。另外aSAH后患者可能長期臥床，引起機體胰島素水平降低，特別是老年患者由于胰島素抵抗不足更能引起血糖調節障礙從而促使血糖水平增高[5]。研究[6]表明，Hunt-Hess及WFNS分級越高，升血糖激素水平越高，本次研究中，高血糖組患者年齡高于非高血糖組，提示aSAH后血糖水平與年齡有著緊密的聯系，同時Hunt-Hess分級及WFNS分級≥3級所占比例明顯高于非高血糖組，aSAH高血糖水平能夠反映疾病的嚴重性。除此之外，溢入蛛網膜下腔的血液成分也引起一系列變化反映機體的應激狀態。本次研究中反映aSAH后應激變化，如CRP及WBC水平變化，高血糖組明顯高于非高血糖組，提示炎癥因子水平的變化對反映疾病的嚴重性具有一定的指導作用。

本次研究中，高血糖組動脈瘤直徑大于非高血糖組。錢進先等[7]臨床觀察aSAH預后與動脈瘤體積密切相關，瘤體積小發生破裂的幾率小，即使破裂但出血量小，大多數患者能夠得到很好的預后，但對于瘤體較大(>2.5 cm)動脈瘤破裂，病情極兇險，出血量大，短時間內可能出現腦疝而死亡，因此對于大動脈瘤引起的aSAH的病死率及致殘率極高。越來越多的研究[8-9]表明，動脈瘤的直徑與aSAH后是否再出血密切相關，其中動脈瘤直徑大于10 mm使得aSAH再出血的風險增加，一項meta分析[10]也表明動脈瘤的直徑是再出血與否的重要危險因素，它血糖水平共同發揮對aSAH的影響。眾多研究[11-12]表明，血糖水平不僅能夠反映aSAH后的嚴重性，而且可以作為其預后潛在的標志物，同時也是SAH后死亡率的預測指標，一項納入816名患者中，非糖尿病患者SAH后出現血糖升高，2周內死亡率明顯增高，提示血糖水平與aSAH不良預后緊密相關。在本次研究中，高血糖組不良預后所占比例明顯高于非高血糖組，這與以往研究結果相符合。

綜上所述，血糖水平可以作為一個評估aSAH嚴重程度及預后的良好指標，但本次研究也有一定缺陷，沒有納入高血壓、糖尿病等因素進行多因素分析，可能存在偏倚，仍需要納入更多因素進行分析，全方位詮釋血糖水平與aSAH的關系。