侵襲性血管黏液瘤21例臨床分析

閆升煥，徐婷婷，逄子瑤，侯建青

1青島大學醫學部，山東 青島 266000

2青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院婦科，山東 煙臺 264000

侵襲性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AAM）由Steeper和Rosai于1983年首次報道，是一種罕見的間葉組織來源的腫物，好發于生育年齡女性的盆腔-會陰區域，并強調了其局部侵襲性和復發性的特點[1]。2003年世界衛生組織（WHO）將其命名為深部血管黏液瘤，但目前仍習慣稱為AAM。2012年WHO軟組織腫瘤分類中，AAM被歸為“無明確分化的良性腫瘤”[2]。大多數病例在術前誤診為其他軟組織腫瘤，由于其局部侵襲性、術前高誤診率及術后高復發率，對于臨床醫師而言，提高對AAM的認識非常有必要。本研究將2008年1月至2018年10月就診于煙臺毓璜頂醫院的21例AAM患者的臨床資料進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2018年10月于煙臺毓璜頂醫院經手術治療的AAM患者。納入標準：術后均經病理檢查確診為AAM。排除標準：臨床資料不完整。根據納入和排除標準，本研究共納入21例患者。

1.2 觀察指標及隨訪方法

觀察并分析患者的發病年齡和性別分布、病變位置、臨床表現和影像學診斷結果、病理特點、免疫組化結果、治療方法及復發情況。采用門診及電話的方式對患者進行隨訪，隨訪時間為2～102個月。復發的診斷標準：隨訪過程中發現原手術部位再次出現腫物，經穿刺或再次手術后病理檢查證實。

2 結果

2.1 年齡和性別分布

AAM好發于女性，在男性中少見，潛在的機制尚未明確。本研究中，男女比例為1∶6，21例患者中，18例為女性，3例為男性；女性患者的年齡為24～73歲，高發年齡段為20～50歲，男性患者的年齡為5～52歲。

2.2 病變位置

AAM好發于盆腔及會陰區，陰道、腹膜后、睪丸及皮下組織均有累及。女性患者最常見的發病位置是盆腔，其次是會陰，也有部分病灶超出盆腔及會陰區域，如陰道、下腔靜脈、臀部及皮下。在病灶侵襲下腔靜脈的患者中，下腔靜脈狹窄閉塞，腫瘤自下腔靜脈長入右心房及左右肺動脈內，患者活動后出現胸悶、氣短等癥狀，夜間無法平臥，行胸片檢查示：心臟擴大，雙肺炎癥，先后于心內科、心外科治療。男性患者中AAM分別發生于睪丸、盆腔和腹膜后。（表1）

表1 21例AAM患者的發病位置

2.3 臨床表現及影像學診斷結果

多數患者以性質不明的腫物為首發癥狀，少數患者有明顯的臨床癥狀，包括尿頻、腹脹、便頻及陰道流血等（表2）。患者的入院診斷包括前庭大腺囊腫、外陰腫物、尿道腫物、盆腔腫物、睪丸腫物、皮下腫物、下腔靜脈肌瘤等。除外腫物位置表淺于門診行腫物切除的患者，15例患者住院接受了進一步的檢查，包括B超、計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI），6例患者接受了MRI檢查，其中3例接受了增強MRI檢查；9例患者接受了CT檢查，其中5例接受了增強CT檢查。盡管超過70%的患者術前接受過B超、CT或MRI等輔助檢查，但未有1例患者在手術前得到準確診斷，只有3例患者在增強MRI檢查中提示有旋渦樣結構，但未得出AAM的診斷結果。

表2 21例AAM患者的臨床表現

2.4 治療方法

所有患者均接受了手術治療，其中12例患者的腫物直徑＞10 cm，4例患者未行切緣陰性的完全切除，包括2例腫瘤組織與周圍組織密切相連的患者，1例AAM侵襲下腔靜脈擴散至右心房及左右肺動脈內的患者及1例合并交界性囊腺瘤且播散至上腹部的患者。此后未行腫物完全切除的患者及雌激素、孕激素受體陽性的共13例未絕經女性，進行促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-agonist，GnRH-a）補充治療。隨訪過程中7例患者復發，其中包括曾接受過激素治療的患者4例，再次復發的患者中4例接受了手術治療，并且進行了密切隨訪，其余患者選擇觀察和激素補充治療。

2.5 病理特點

腫瘤的平均直徑為8.7 cm，最大直徑為30 cm。21例患者中，12例患者的腫瘤直徑＞10 cm，腫瘤具有彈性，色白或偏黃，質軟。13例患者的腫物具有包膜，余8例無包膜。顯微鏡下可見：腫瘤細胞呈梭型或星形，彌散分布在酸性的黏液間質中，腫瘤細胞無明顯的界限。間質中散在管徑不同的無序血管排列，腫瘤細胞缺乏異型性細胞核，少見核分裂相。

2.6 免疫組化結果

所有患者均進行了免疫組化檢查，AAM的免疫組化標志物具有以下特點：波形蛋白、平滑肌肌動蛋白、結蛋白的陽性率均＞90%，CD34、雌激素受體和孕激素受體的陽性率均＞60%，超過76%的患者S-100為陰性。（表3）

表3 21例AAM患者的免疫組化結果

2.7 術后隨訪情況

所有患者均接受隨訪，隨訪時間為2～102個月，其中7例（33.33%）患者復發，包括2例切緣未切凈的患者及5例切緣切凈的患者。

3 討論

目前AAM的發病機制及發病原因尚未明確，可能與12號染色體t（5；8）（p15；q22）易位有關[3]。AAM主要在女性中發病，其在男性中較少見，潛在的病理生理機制尚未明確。有報道稱，AAM發病的男女比例約為1∶6.6[4]。本研究中，男女比例為1∶6。以前報道的AAM患者中，年齡最小的為2歲[5]，而本研究中年齡最小的為5歲。本研究顯示，女性AAM的高發年齡為20～50歲，與既往研究結果符合[6]。因男性患者較少，無明確的高發年齡段。AAM的好發部位是盆腔及會陰區域，超過50%的患者發病于此區域，與相關研究報道的結果相符[7]，較少數患者的發病部位在皮下、腹膜后等。

作為一種罕見的腫瘤，AAM無典型的癥狀，但腫瘤的存在往往有一些伴隨或壓迫癥狀，如尿頻等，癥狀的非特異性導致了術前診斷困難的增加[8]。本研究的21例患者中，未有1例在術前得到準確診斷，常常誤診為前庭大腺囊腫、脂肪瘤、陰道腫物、外陰腫物、子宮肌瘤、睪丸腫瘤等。

影像學檢查如B超、CT或MRI都可以為AAM的診斷提供幫助，雖然超聲檢查的特異性低，但價格便宜，且可行性高，因此是AAM早期篩查的首選方法。CT中AAM的密度往往低于肌肉。MRI通常表現為T2W高信號，增強后腫瘤迅速、均質強化，對明確腫瘤侵襲范圍及其與周邊組織的關系具有重要意義，還可以幫助手術醫師決定手術方法以便于完全切除腫瘤。此外，B超引導下細針穿刺組織病理學活檢也是術前診斷的方法[8]。

手術是AAM最重要的一線治療手段，首診收入本院的患者均接受了手術治療，之前的觀點認為實施切緣陰性的廣泛切除可以有效避免腫瘤復發。在首診的21例AAM患者中，4例患者因腫瘤較大或擴散未進行完全切除，術后隨訪中2例患者復發，復發率為50%。在17例完全切凈的患者中，5例患者復發，復發率為29.41%。但有學者發現，切緣陰性和切緣陽性AAM患者的術后復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）[4]，說明復發在這個以局部侵襲性為特征的腫瘤中是無法避免的。術后的補充治療也很有必要性，有報道采用放療控制復發性AAM，得到了良好的效果[9]，但能否推廣還有待進一步研究。有學者認為，AAM的生長可能具有激素依賴性，尤其是女性患者中的雌激素和孕激素以及男性患者中的雄激素[10-11]。還有報道主張應用GnRH-a治療AAM女性患者[12]，但長期應用會產生骨質疏松、抑郁等不良反應，使其僅應用于復發患者的輔助治療。在4例未完全切凈腫物的患者及激素受體陽性的13例未絕經患者中實施了激素治療，共有4例復發，包括2例未完全切凈腫物邊緣的患者。雖然AAM是一種良性病變，但具有局部侵襲的特性，導致復發的風險非常高，尤其是在術后的2～3年內。目前切緣陽性與復發率的關系仍是具有爭議的問題。雖然普遍認為AAM無轉移的特性[13]，但本研究中，1例患者的腫瘤播散至腹腔，無法完全切除，另1例侵襲下腔靜脈后累及右心房及雙側肺動脈。雖然AAM具有較高的局部復發率，但很少發生轉移。

在處理女性盆腔和會陰不明性質的包塊時，應考慮AAM的可能性。對于手術醫師而言，對首診的患者完整地切除腫瘤非常重要，考慮到復發率高，術后的隨訪也非常必要。術后可以根據病理免疫組化結果及患者年齡和性別決定是否實施激素補充治療。對于復發的患者，應通過綜合評估患者病情決定治療方案，避免盲目手術。